La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una condición prevalente en personas expuestas a factores ambientales frecuentes y bien establecidos. La evolución de la enfermedad es a menudo caracterizada por episodios de franco aumento en la sintomatología conocidos como exacerbaciones, las cuales se relacionan con una peor evolución global de la enfermedad. Existen múltiples guías, iniciativas y consensos para el tratamiento de la EPOC y sus exacerbaciones; sin embargo, ninguna es perfecta y todas se basan en parámetros que dificultan hacer objetiva su definición y clasificación. Una reciente iniciativa nombrada la “Propuesta de Roma” busca actualizar la definición de la exacerbación de la EPOC, así como sus criterios de clasificación de severidad. La descripción inicial de la EPOC se estableció sobre la presencia de disnea persistente intercalada con episodios agudos de mayor intensidad, junto con tos y expectoración. Posteriormente estos episodios se definieron como exacerbaciones y se realizó una clasificación de su severidad basados en las características clínicas y el tratamiento requerido.  Una de las definiciones fue propuesta por Anthonisen hace varias décadas, y continúa vigente en la práctica habitual: “En un paciente con EPOC subyacente, las exacerbaciones son episodios de aumento de los síntomas respiratorios, en particular disnea, tos y producción de esputo, así como aumento de la purulencia del esputo”. Posteriormente le han generado variaciones como el hecho de tratarse de una declinación sostenida fuera del estado estable y más allá de las fluctuaciones diarias normales de los síntomas.  La Iniciativa Mundial para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD por sus siglas en inglés) define la exacerbación como un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que lleva a la adición de nuevas terapias para su control. Las guías GOLD definen una exacerbación leve como aquella que requiere únicamente uso de broncodilatadores de corta acción, moderada aquella en la que el paciente recibe antibióticos y/o esteroides sistémicos, y severa aquella que requiere asistencia médica en urgencias u hospitalización.  Las definiciones actuales de la exacerbacion están basadas en la percepción subjetiva de los síntomas de los pacientes, lo cual presenta varios problemas: pueden ser síntomas comunes en otro tipo de condiciones, no tienen en cuenta un marco temporal del deterioro clínico del paciente, no relaciona los síntomas con variables fisiopatológicas medibles y puede variar la clasificación de su severidad entre diferentes profesionales de la salud.  Una publicación reciente (1) busca actualizar la definición y clasificación de la severidad de las exacerbaciones de la EPOC basados en principios que integren sintomatología de la exacerbación, un marco temporal y la existencia de marcadores subrogados al proceso subyacente a la exacerbación; esto con el propósito de hacer objetivas, prácticas y útiles las definiciones aplicables a la práctica clínica y al escenario de investigación biomédica.  La propuesta surgió a partir de un panel de expertos programados para reunirse en Roma en enero de 2020 (de allí el nombre “La Propuesta de Roma”). Se considero el método Delphi modificado la mejor herramienta para cumplir con los objetivos propuestos, y se realizó durante un año el proceso de rondas secuenciales de preguntas, cada una seguida por reuniones virtuales para discusión abierta y definición de resultados.  Modelo conceptual y definición propuesta: La evidencia actual sostiene que una exacerbación está caracterizada por un aumento en la inflamación de la vía aérea debido a agentes infecciosos, estímulos ambientales o cualquier otro tipo de estímulo. Esta inflamación exagerada incrementa el trabajo respiratorio en pacientes que de base tienen una reserva respiratoria limitada. El incremento de la resistencia y la taquipnea llevan a atrapamiento aéreo, disfunción de músculos respiratorios y desequilibrio ventilación-perfusión manifestándose en hipoxemia e hipercapnia.  Tomando de base el anterior modelo conceptual, el panel de expertos estableció que “en un paciente con EPOC, una exacerbación es un evento caracterizado por disnea y/o tos y esputo que empeoran durante los últimos 14 días, que puede acompañarse de taquipnea y/o taquicardia y a menudo se asocia con un aumento de la inflamación local y sistémica causada por infección, contaminación u otro daño a las vías respiratorias”.  En relación con el marco temporal, diferentes estudios han demostrado que el 90% de los pacientes que desarrollan un cuadro clínico de franca exacerbación lo hacen en los primeros 5 días desde el inicio del empeoramiento de los síntomas, con un rango general de entre 0 y 14 días. El tiempo de resolución de las exacerbaciones está menos definido, encontrándose en un rango de entre 6 y 35 días (en algunos casos hasta 91 días) para el retorno al estado basal del paciente previo a la exacerbación; sin embargo, existe una pequeña proporción de pacientes en los que algunos parámetros nunca vuelven a niveles previos al evento agudo.  Clasificación de la severidad de la exacerbación: La forma actual de clasificar la severidad de la exacerbación se basa en el tipo de recursos usados para su tratamiento, lo cual genera una amplia variabilidad en los reportes. Para corregir esta limitación, el panel de expertos propone tres categorías mutuamente excluyentes (leve, moderada, severa) integradas por seis variables medibles y objetivas  Las siguientes variables se definieron como marcadores de la severidad del evento: disnea medida a través de una escala visual análoga (EVA) de 0 a 10, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, proteína C reactiva sérica (PCR) y, en casos seleccionados, gases arteriales. El aumento de la tos y los cambios en el esputo pueden ser los elementos más relevantes en la exacerbación de los síntomas de algunos pacientes, sin embargo, sus variaciones no se han logrado medir de manera objetiva.  <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1642628850/DOCRED_Plataforma_DEEPOC_bfdd9b4669.webp" /></figure>Para considerar un evento como moderado, al menos 3 de los 5 parámetros básicos (disnea, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, saturación y PCR sérica) deben estar fuera de los rangos establecidos para la categoría de exacerbación leve. Una exacerbación severa sería aquella en la que la sexta variable, los gases arteriales, muestran la presencia de hipercapnia (Presión arterial de CO2 &gt; 45 mm Hg) y acidosis respiratoria (pH &lt; 7.35). Otras variables pueden ayudar en la aproximación diagnóstica y el enfoque terapéutico de los pacientes con una exacerbación (imágenes diagnósticas, pruebas de función pulmonar, eosinófilos circulantes, entre otras), sin embargo, para el panel de expertos ninguna logra reunir las características para incluirla en la clasificación de severidad propuesta. Los autores consideran que debe implementarse el uso de la definición y la clasificación de la Propuesta de Roma tanto en el ámbito clínico como en los escenarios de investigación y ensayos clínicos.  También le puede interesar: <a href="https://www.docred.com/guias/guia-medica-manejo-farmacologico-de-las-exacerbaciones-de-la-EPOC" target="_self">Manejo Farmacológico de las Exacerbaciones de la EPOC, 2021</a>

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Actualización: Definición y Clasificación de la EPOC Exacerbada 

La "Propuesta de Roma" busca estandarizar la definición y clasificación de las exacerbaciones de EPOC.