La hiperplasia prostática benigna (HPB) puede o no causar síntomas del tracto urinario inferior (STUI), representados por un aumento de la frecuencia de micción y disminución del calibre del flujo urinario en hombres mayores de 40 años. Los factores de riesgo incluyen la edad y los antecedentes familiares de HPB. En algunos casos, o cuando el tratamiento farmacológico pierde eficacia, es necesario el abordaje quirúrgico. Aunque las principales opciones son la resección transuretral de próstata (RTUP) o la prostatectomía abierta, actualmente existen nuevas técnicas, menos invasivas.

La HPB es el agrandamiento benigno de la glándula prostática debido al estímulo androgénico.1 Los factores de riesgo más importantes son la edad, tener testículos funcionales (influencia hormonal) y antecedentes familiares de esta entidad.1 Hasta el 50% de los hombres de 60 años y el 90% de los de 85 años tienen HPB microscópica;1 sin embargo, solo la mitad de estos pacientes tendrán un agrandamiento macroscópico de la glándula, y de estos, alrededor de la mitad desarrollarán síntomas.1El nombre apropiado es “síntomas del tracto urinario inferior” (STUI), dado que, aunque el agrandamiento de la próstata es la causa más frecuente, este es solo uno de los factores relacionados con los síntomas.1, 2 La HPB puede o no causar STUI, los cuales se caracterizan por un aumento de la frecuencia de micción y una disminución del calibre del flujo urinario, principalmente en mayores de 40 años, síntomas que se hacen relevantes conforme se tornan más molestos.3Las complicaciones a largo plazo incluyen retención urinaria aguda (RUA), infecciones recurrentes e insuficiencia renal obstructiva.1<h3>Tratamiento</h3>Según la historia natural de la enfermedad, la progresión de los síntomas es lenta y las complicaciones graves son inusuales.1 La conducta expectante se justifica en aquellos pacientes con síntomas leves.1 Sin embargo, el tratamiento de la HPB sintomática suele ser multimodal, basado en los síntomas y el grado de molestia manifestado por el paciente.2,3 Las modificaciones del estilo de vida y el tratamiento farmacológico (antagonistas alfa-adrenérgicos, inhibidores de la 5-alfa reductasa, fitoterapéuticos, etc.) representan la primera línea.2<h3>Cirugía y procedimientos mínimamente invasivos (PMI)</h3>En casos seleccionados, o <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-tratamiento-sintomas-del-tracto-urinario-inferior" target="_self">cuando el tratamiento farmacológico pierde eficacia</a>, es necesario el abordaje quirúrgico.1,2 Las principales opciones incluyen la RTUP o la prostatectomía abierta (PA); en la primera, el chance de mejoría sintomática está entre el 75% y el 96%,1 por lo que representa el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de los STUI.1,2 Se trata de una intervención breve (generalmente de una hora) con anestesia general o espinal.1El objetivo es extraer tejido a través de la uretra mediante un resectoscopio, después de lo cual el paciente permanece con sonda vesical un par de días, antes del alta hospitalaria.1 La morbilidad asociada a la RTUP varía entre el 5% y el 30%.1 Las complicaciones intraoperatorias incluyen sangrado incontrolable y perforación capsular, con la consiguiente absorción masiva de líquido de irrigación (síndrome pos-RTUP) y sus consecuencias (hiponatremia dilucional, insuficiencia renal aguda, edema cerebral e incluso muerte).1, 2<h3>Alternativas de la RTUP con anestesia espinal</h3>Actualmente existen varios procedimientos con dispositivos láser para el tratamiento de la HPB, que utilizan solución salina como medio de irrigación (con las mismas ventajas que la RTUP bipolar) y se realizan de forma ambulatoria con requerimiento de sonda vesical por 24 a 48 horas, en promedio.1 La enucleación con láser utiliza una técnica que, similar a la cirugía abierta, consiste en la resección de los lóbulos medio y lateral, para posteriormente triturarlos en la vejiga.1Se realiza mediante láseres de Holmium (HoLEP) o Thulium (ThuLEP) y ofrece resultados comparables a la RTUP, con una menor morbilidad y estancia hospitalaria.1 Por otro lado, la ablación con láser es una técnica que utiliza láseres para cauterizar el tejido glandular hasta lograr un canal prostático permeable.1 Del mismo modo, la vaporización fotoselectiva de la próstata (VFP) utiliza luz verde para este fin.1 Las desventajas de estos procedimientos incluyen la imposibilidad de obtener material para biopsia.1Las ventajas son una menor estancia hospitalaria, reducción del sangrado posterior y menor necesidad de sonda vesical, con resultados similares en cuanto a mejoría de los síntomas.1 Finalmente, la terapia de ablación con agua (también conocida como Aquablation®) es un procedimiento recientemente desarrollado que, mediante visualización en tiempo real y ultrasonido, utiliza un chorro de agua salina estéril, de alta velocidad, para extirpar el tejido prostático.1<h3>Alternativas con anestesia local/sedación: PMI</h3>Muchos pacientes con síntomas moderados/severos son adultos mayores con alto riesgo quirúrgico, lo que motivó el surgimiento de alternativas que, a diferencia de otros procedimientos, se pueden realizar con anestesia local y de forma ambulatoria.1 Si bien el dolor, la disuria, <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-asociacion-isglt2-infeccion-urinaria" target="_self">la retención y la infección urinaria son efectos secundarios comunes</a>, tienen una tasa baja de complicaciones en comparación con la RTUP.1 Estos procedimientos, en principio, no estaban diseñados para próstatas grandes (excepto la EAP), e incluyen:1<ul><li>Embolización arterial prostática (EAP): mediante punción de la arteria femoral o radial (guiada por tomografía computarizada o resonancia magnética), se realiza un microcateterismo superselectivo y una embolización en las arterias prostáticas para inducir la necrosis del tejido.1</li><li>Levantamiento de uretra prostática (LUP): mediante una pistola manual a la que se le acopla una sonda en forma de aguja, se colocan varios implantes en forma de gancho para tirar de la pared uretral y expandir la luz interna.1 Por lo general, este procedimiento no se usa para tratar la hipertrofia del lóbulo medio de la próstata.1</li><li>Dispositivo implantable temporal de nitinol (DITN): similar a una jaula, expande la luz de la uretra, lo que causa necrosis en el tejido prostático adyacente.1 La versión original del dispositivo ha sido modificada para reducir el riesgo de lesión de la mucosa.1</li><li>Termoterapia con vapor de agua (TTVA): utiliza radiofrecuencia para crear energía térmica mediante un chorro de vapor de agua que desencadena la necrosis prostática.1 Se realiza con la persona en posición de litotomía y, mediante una cistoscopia, una aguja administra inyecciones de vapor de agua durante aproximadamente nueve segundos.1</li><li>Termoterapia transuretral con microondas (TTTM): es uno de los primeros procedimientos desarrollados en esta categoría.1 Utiliza una sonda transuretral para irradiar calor al tejido prostático.1 Se puede insertar una sonda rectal y monitorear la temperatura rectal.1</li></ul><h3>Riesgo/beneficio de los PMI</h3>Según una revisión realizada por Cochrane en 2021, es probable que EAP y LUP sean los PMI más efectivos para reducir los síntomas urinarios,1 con eventos adversos, en general, menos frecuentes que la RTUP.1, 3 En cuanto a los efectos de estos procedimientos en los resultados sexuales (incluidas la función eréctil y eyaculatoria), la evidencia es insuficiente.1Los PMI pueden tener efectos similares o peores a corto plazo, en cuanto a síntomas urinarios y calidad de vida, en comparación con la RTUP.3 La tasa de reintervención es incierta para algunos procedimientos en los cuales los ensayos no fueron cegados y los participantes se cruzaron a los tres meses (DITN y TTVA). Sin embargo, a largo plazo, la reintervención fue más alta para EAP y LUP, pero especialmente para TTTM (casi diez veces mayor que en RTUP).1<h3>¿Cuál es el futuro de estos nuevos tratamientos?</h3>Aunque han demostrado ser efectivos, ninguna técnica es superior en todos los contextos y para todos los pacientes.1,2 La RTUP sigue siendo el procedimiento más utilizado en el tratamiento de los STUI por HPB.1, 2 No se puede negar, sin embargo, que estos PMI van en aumento, en particular el LUP en EE. UU. y Australia1,2. Las aseguradoras y la incorporación en guías de práctica clínica son factores importantes para su implementación.1Por ejemplo, mientras que la American Urological Association (AUA) y el National Institute for Care and Excellence (NICE) del Reino Unido recomiendan el LUP como alternativa a la RTUP, el DITN y la TTTM no se mencionan o se contraindican, debido a la tasa de reintervención.1 Además, el tema de rentabilidad es primordial, aunque determinarla puede ser un desafío:1 un análisis de costo-efectividad encontró que el LUP y la TTVA pueden no ser rentables en comparación con RTUP o VFP.1<h3>¿Cuál preferir?</h3>La decisión de someterse a una cirugía tradicional o un PMI puede basarse en el equilibrio riesgo/beneficio en función de las preferencias de los pacientes.1 Los hombres prefieren un alivio rápido, obteniendo resultados estables, pero al mismo tiempo son conscientes de los riesgos y prefieren evitar los efectos secundarios1,3 o escoger el procedimiento con el menor riesgo de reintervención.2, 3 Indiscutiblemente, es necesario discutir las diferentes opciones de tratamiento en una toma de decisiones compartida.1, 3<figure class="poll" data-id="546">{ Poll ID: 546}</figure>Comentario editorialA pesar de los avances en la eficacia y seguridad de las técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento de la HPB (incluyendo la tasa de reintervención), la RTUP sigue siendo la técnica estándar en las guías de práctica clínica internacionales. Los estudios sobre los valores y preferencias de los pacientes son muy limitados en cuanto a su validez, por lo que se recomienda un enfoque individualizado y una toma de decisiones compartida.

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Cirugía mínimamente invasiva: el futuro en hiperplasia prostática benigna

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