Casi la mitad de los pacientes que presentan regurgitación-aspiración pulmonar de contenido gástrico en el periodo perioperatorio desarrolla lesiones pulmonares graves. Algunos tratamientos médicos asociados al aumento del volumen gástrico, como los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (AR-GLP-1), son motivo de preocupación para los anestesiólogos. El task-force de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA, por sus siglas en inglés) revisó la literatura disponible sobre los AR-GLP-1 y sus efectos aversos durante la atención perioperatoria.

La aspiración pulmonar de contenido gástrico en el periodo perioperatorio es una complicación grave con una morbimortalidad significativa.1-3 Su incidencia depende, en gran medida, del contexto del procedimiento quirúrgico:3<ul><li>1 de cada 2000 o 3000 cirugías electivas</li><li>1 de cada 900 cirugías de emergencia</li><li>1 de cada 7 <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-podria-ia-predecir-via-aerea-dificil" target="_self">casos de intubación difícil o fallida.</a></li></ul>Aproximadamente la mitad de los pacientes que presentan esta complicación desarrollan lesiones pulmonares: neumonitis química y neumonía por aspiración.3 Algunas condiciones y tratamientos médicos asociados al aumento del volumen gástrico en el momento de la inducción anestésica son, por ende, motivo de preocupación durante la atención perioperatoria:2, 3<ul><li>Pacientes con diabetes mellitus (DM), por ejemplo, pueden presentar disfunción autonómica, relacionada con retraso en el vaciamiento gástrico.</li><li>Muchos medicamentos pueden interferir con la motilidad gástrica (anticolinérgicos, antidepresivos, bloqueadores de los canales de calcio, supresores del ácido gástrico, entre otros).</li></ul><h3>¿Cómo disminuir el riesgo de aspiración?</h3>Las últimas directrices de la ASA acerca del ayuno para procedimientos quirúrgicos electivos recomiendan un mínimo de:3<ul><li>2 horas para líquidos claros,</li><li>6 horas para una comida ligera (como té con tostadas),</li><li>8 horas de ayuno para una comida completa, que contenga alimentos grasos.</li></ul>El objetivo es asegurar un “estómago vacío” al momento de la inducción de la anestesia.3 Sin embargo, estas recomendaciones se aplican a pacientes “normales y sanos”;3 los estudios sobre el volumen gástrico en ayunas en pacientes con DM son muy limitados, carecen de cegamiento y los resultados suelen ser contradictorios.3<h4>AR-GLP-1 y vaciamiento gástrico</h4>Los AR-GLP-1 están aprobados por las diferentes agencias regulatorias a nivel mundial, para:1, 2<ul><li>tratamiento de la DM tipo 2,</li><li>pérdida de peso corporal,</li><li>reducción del riesgo cardiovascular en la población con las anteriores condiciones.</li></ul>Estos medicamentos se asocian con efectos <a href="https://www.docred.com/guias/guia-medica-ayuno-preoperatorio-de-liquidos-2023" target="_self">adversos gastrointestinales como náuseas, vómitos y retraso en el vaciamiento gástrico</a>.1,2 Se cree que su efecto sobre el vaciamiento gástrico no solo contribuye a una mayor saciedad, sino que también es un mecanismo subyacente (a la reducción de la glicemia posprandial), que se atenúa con el uso prolongado.1, 2Lo más probable es que esto se deba a una taquifilaxia rápida al nivel de la activación del nervio vago.1 Según informes recientes, existe la preocupación de que este retraso en el vaciamiento gástrico pueda aumentar el riesgo de regurgitación-aspiración pulmonar del contenido gástrico durante la anestesia general y la sedación profunda.1, 2<h3>¿Qué hacer al respecto?</h3>La presencia de síntomas gastrointestinales adversos (náuseas, vómitos, dispepsia, distensión abdominal) en pacientes que toman AR-GLP-1 predicen un aumento del contenido gástrico residual.1,2 En este sentido, varias sociedades han recomendado suspenderlos el día anterior o el del procedimiento.1 Para los pacientes que reciben dosis semanales, se ha recomendado saltarse una dosis.1El task-force sobre ayuno preoperatorio de la ASA revisó la literatura disponible sobre estos medicamentos y los efectos adversos gastrointestinales asociados, incluidas las consecuencias del retraso en el vaciamiento gástrico.1,2 La evidencia es realmente escasa y se limita solo a informes de casos.1,2 Sin embargo, el grupo de expertos emitió una serie de recomendaciones.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1701458139/Figura_1_NVDSK_ASA_2023_recomendaciones_para_pacientes_que_reciben_agonistas_de_GLP_1_antes_de_cirugia_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_01_c9e3c34c3d.webp" /></figure>Estas recomendaciones aplican para los pacientes programados para procedimientos electivos, días previos al procedimiento (figura 1) y el día del procedimiento (figura 2).1 Para los pacientes que requieren procedimientos urgentes, se recomienda al anestesiólogo abordar al paciente como si se tratase de un caso de "estómago lleno".1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1701458150/Figura_2_NVDSK_ASA_2023_recomendaciones_para_pacientes_que_reciben_agonistas_de_GLP_1_antes_de_cirugia_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_02_b5b1330585.webp" /></figure>No hay evidencia que sugiera la duración óptima del ayuno para pacientes que toman AR-GLP-1. Por tanto, hasta que no se cuente con una mejor evidencia, se recomienda seguir las pautas actuales de ayuno de la ASA.1 Durante la anestesia general/sedación profunda, los <a href="https://www.docred.com/guias/guia-medica-ayuno-preoperatorio-en-ninos" target="_self">niños que toman AR-GLP-1 tienen eventos adversos similares</a> y a un ritmo parecido al de los adultos.1En consecuencia, estas recomendaciones aplican también para pacientes pediátricos..1<h3>En conclusión</h3>Es meritorio el propósito de este consenso de evitar el "riesgo probable de regurgitación-aspiración pulmonar del contenido gástrico",2 en especial por el notable aumento en la prevalencia de la DM y, por ende, de la prescripción de moléculas como los AR-GLP-1. Sin embargo, si se suspende el medicamento ≥ 1 semana antes de un procedimiento quirúrgico, las alternativas son:2<ul><li>administrar insulina suplementaria, lo que aumenta la probabilidad de hipoglicemia y quizás el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV);</li><li>aceptar una glicemia perioperatoria más alta, con el consecuente aumento de la morbimortalidad (riesgo de infección del sitio quirúrgico, entre otros).</li></ul><figure class="poll" data-id="886">{ Poll ID: 886}</figure><h4>Perlas clínicas1, 2</h4><ul><li>Para los pacientes que requieren procedimientos urgentes, se recomienda abordar como si se tratase de un caso de "estómago lleno".</li><li>En cirugía electiva, en cambio, si el paciente recibe dosis diarias, considere suspender los AR-GLP-1 el día del procedimiento/cirugía; si recibe dosis semanales, omita las de la semana antes del procedimiento/cirugía.</li><li>Si el medicamento se suspende/omite durante más tiempo del recomendado, considere consultar a un especialista antes del procedimiento/cirugía.</li><li>El día del procedimiento/cirugía, trate con “protocolo de estómago lleno” si este último en efecto lo está y si la ecografía gástrica no es concluyente o no es posible realizarla.</li><li>Antes de considerar suspender/omitir los AR-GLP-1 que recibe el paciente, es recomendable realizar un análisis beneficio/riesgo.</li></ul>

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ASA 2023: recomendaciones para pacientes que reciben agonistas de GLP-1 antes de cirugía

Acá le explicamos cómo se recomienda abordar la preparación preanestésica en pacientes usuarios de AR-GLP-1, independiente de su indicación terapéutica.