Se estima que existen 64 millones de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e insuficiencia cardíaca en el mundo. Por ende, cada vez cobran más importancia los beneficios adicionales de las nuevas terapias hipoglucemiantes, más allá del control de la glicemia. Muchas de ellas se asocian, por ejemplo, a una reducción del peso. Aun cuando no hay consenso, también se cree que los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (AR-GLP-1) ejercen un efecto sobre una de las complicaciones más mortíferas en los pacientes con DM2: la insuficiencia cardíaca (IC).

Los estudios clínicos sobre los AR-GLP-1 permitieron su aprobación por parte de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés), <a href="https://www.docred.com/eventos/ev-docred-vivo-guias-2022-aha-esc-aplicadas-latam" target="_self">como reductores del riesgo cardiovascular</a>, con una indicación adicional para su uso en pacientes con DM2 y sobrepeso/obesidad. Estos beneficios derivan de la reducción del 14% del riesgo relativo de…1<ul><li>eventos cardiovasculares (ECV) mayores;</li><li>muerte de origen cardiovascular.</li></ul><h4>Epidemiología de la insuficiencia cardíaca y la DM2</h4><ul><li>De 1% al 2% de los adultos padece IC y esta prevalencia aumenta a 10% en &gt; 75 años. Además, ~50% del total de personas con IC padecen DM2.</li><li>Entre los individuos con fracción de eyección preservada (FEp), el 70% tiene obesidad.</li><li>Los pacientes con insuficiencia renal también están expuestos a desarrollar enfermedad cardiovascular, incluida la IC.</li></ul>Dada la estrecha relación en la prevalencia de todas estas comorbilidades, parece ideal encontrar medicamentos hipoglucemiantes que logren un beneficio conjunto.1<h3>¿Qué dice la evidencia?</h3>Actualmente, los mayores avances se han dado en pacientes con DM2 que tienen IC y fracción de eyección reducida (ICFEr), ya que, en ellos, <a href="https://www.docred.com/noticias/noticia-medica-fda-aprobo-sotagliflozina-insuficiencia-cardiaca" target="_self">han demostrado ser beneficiosos los inhibidores del contransportador sodio glucosa tipo 2</a> (iSGLT-2). Los estudios clínicos que soportan estos resultados suelen presentar las mismas limitaciones:<ul><li>Ninguno considera la IC como desenlace primario.</li><li>En algunos, las definiciones de IC difieren de las de la mayoría de estudios.</li><li>No incluyen variables que discriminen entre las diferentes clases de IC.1</li></ul>En un estudio retrospectivo que incluyó 8321 pacientes con DM2 (ninguno con IC en el año de inicio del estudio) durante un seguimiento de 6 años, la incidencia de IC fue de 30.9/100 personas-año en individuos con DM2, y de 12.4 en quienes no tenían diabetes.2 La clasificación se basó en la fracción de eyección…2<ul><li>preservada: &gt; 50%;</li><li>levemente reducida: entre 40 y 49%;</li><li>reducida: &lt; 40%.</li></ul>La FEp fue la más común entre las personas con DM2, obesidad, hipertensión arterial, enfermedad renal y coronaria.1,2<h3>¿Cuál es el rol de los AR-GLP1?</h3>Existen algunos estudios pequeños sobre el efecto de los AR-GLP-1 en la ICFEr, ninguno con resultados concluyentes. La ausencia de una protección contundente puede deberse a factores como la caquexia (observada a menudo en pacientes con FEr) o a la modesta elevación en la frecuencia cardíaca, que puede ser un efecto negativo en el control de la IC.1Aún se necesita aclarar el perfil de riesgo/beneficio de los AR-GLP-1 en los pacientes con DM2 e IC (independiente de la fracción de eyección). Por otro lado, si bien el efecto benéfico de los iSGLT-2 ha sido demostrado en algunos estudios, queda por resolver cuál es el resultado de combinaciones como la de AR-GLP-1 + iSGLT-2.1Se cree que puede tener un impacto aditivo en el mejoramiento de la función cardiovascular.1 Los resultados de los estudios clínicos para los nuevos AR-GLP-1 en pacientes con IC y obesidad, con o sin DM2, no dan espera. Sin duda ayudarán a descifrar la mejor estrategia para tratar a los pacientes con IC y que además padecen DM2, obesidad y/o algún grado de insuficiencia renal.1 Algunas revisiones sugieren que antes de realizar un estudio clínico sobre el <a href="https://www.docred.com/guias/guia-practica-clinica-insuficiencia-cardiaca-ESC-2021" target="_self">efecto de los AR-GLP1 en la IC como resultado primario</a>, se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones sobre el perfil de los pacientes:1-3<ul><li>Pacientes con DM2, pero sin IC, con el fin de reducir el riesgo de hospitalización, infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular.</li><li>Sujetos con ICFEr, ya que, si bien los AR-GLP-1 no reducen las hospitalizaciones, sí disminuyen la incidencia de eventos ateroescleróticos.</li><li>En estos pacientes con ICFEr, se deben emplear con precaución, toda vez que pueden empeorar los eventos relacionados con la IC.</li></ul><figure class="poll" data-id="911">{ Poll ID: 911}</figure>Comentario editorialSolo los inhibidores de SGLT-2 tienen suficientes datos que respalden su uso en el tratamiento de personas con diabetes tipo 2 e insuficiencia cardíaca. Debemos estar atentos a los resultados de los últimos ensayos clínicos sobre AR-GLP-1 y los agonistas duales del receptor de polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP) y GLP-1, a fin de tomar decisiones distintas a las que se recomiendan en la actualidad.

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Agonistas del receptor del GLP-1 en insuficiencia cardíaca, ¿van o no van?

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