La instrumentación de vía aérea es un procedimiento frecuente en salas de cirugía, servicios de urgencias y unidades de cuidado intensivo. Entender y reconocer los predictores de vía aérea difícil ayuda a tomar mejores decisiones a la hora de hacer una intubación, y en algunos casos, practicarla en paciente despierto es la mejor opción. El abordaje puede hacerse con broncoscopio y/o videolaringoscopio, y debe garantizarse adecuada oxigenación, anestesia tópica, sedación y preparación ante potenciales complicaciones.

La intubación en un paciente consciente y que respira espontáneamente se define como intubación traqueal despierto (ITD).1 Se estima que la intubación traqueal difícil tiene una incidencia de entre 1.9% y 10%2, y en estos casos la ITD es el estándar de oro para la instrumentación de la vía aérea.  La ITD comprende una serie de habilidades y técnicas que pueden llevarse a cabo a través de broncoscopia flexible, videolaringoscopia o intubación flexible de fibra óptica asistida por video. Ninguna técnica ha demostrado ser superior a otra, pero en pacientes con limitación de apertura oral o con alteraciones anatómicas linguales o cervicales se prefiere la broncoscopia.1  La única contraindicación absoluta para la ITD es el rechazo por parte del paciente después de que se le ha dado una adecuada explicación del procedimiento. Dentro de las contraindicaciones relativas se encuentran la alergia a los anestésicos locales, el sangrado profuso, la imposibilidad de cooperación por parte de la persona y ciertos tumores de vía aérea. 1 <h4>Broncoscopia flexible </h4>Se ha convertido en la técnica de referencia para el manejo de la vía aérea difícil, oral o nasal. Permite el uso de múltiples tipos de tubos orotraqueales y nasotraqueales, y se asocia con baja probabilidad de lesionar la laringe durante la introducción del dispositivo. 1 <h4>Videolaringoscopia </h4>Su uso se ha hecho más frecuente gracias a la pandemia por COVID-19, tanto en el quirófano como en urgencias y en unidades de cuidado crítico. La familiaridad técnica con el dispositivo aumenta la probabilidad de éxito y disminuye las potenciales complicaciones, lo que la hace una técnica comparable a la broncoscopia.1 <h4>Fibra óptica flexible asistida por video </h4>Es una técnica basada en el uso conjunto de broncoscopio y videolaringoscopio, cuyo fin es aumentar la probabilidad de éxito en la intubación de pacientes despiertos. Sin embargo, su principal limitación es que requiere de mínimo dos operadores experimentados para su implementación.  <h3>Preparación del procedimiento </h3>Dadas las consecuencias que puede tener un mal procedimiento, la ITD requiere de preparación, planeación, trabajo en equipo y comunicación entre quienes participan en él. El uso de listas de chequeo facilita tener un punto de referencia que mejore la práctica y disminuya el estrés del operador. Los siguientes son los pasos básicos para llevar a cabo una ITD: <ul><li>Oxigenación: es obligatorio el uso de terapia suplementaria de oxígeno. Las cánulas de alto flujo son la opción recomendada, aunque las nasales tradicionales han sido una buena alternativa. 1</li><li>Anestesia tópica: la lidocaína es el agente de elección y puede usarse en conjunto con agentes vasoconstrictores para reducir la probabilidad de epistaxis cuando se hace intubación nasal. La administración del anestésico puede darse por nebulización, en espray o mediante bloqueo nervioso laríngeo superior y glosofaríngeo. La anestesia tópica adecuada de la vía aérea es vital para una ITD exitosa. 1</li><li>Antisialogogos: la reducción de las secreciones de vía aérea mejora el efecto de la anestesia local y maximiza la visión del campo. Los agentes antimuscarínicos como el glicopirrolato, la atropina o la hioscina son los de elección. No obstante, existe riesgo de taquicardia, que puede ser deletérea en algunos pacientes, por lo que su uso no es obligatorio.1</li><li>Sedación: reduce la incomodidad en el paciente y mejora la cooperación durante el procedimiento. Debe tenerse precaución de no alcanzar estados profundos de sedación que puedan llevar a obstrucción de vía aérea, depresión respiratoria o inestabilidad cardiovascular, y también es importante entender que la sedación no reemplaza la anestesia tópica1,2. Algunas opciones para la sedación en el contexto de ITD se resumen en la tabla 1.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1664817352/GM_Intubacion_traqueal_despierto_1_696e536e18.webp" /></figure><h3>Complicaciones </h3>Las más frecuentes incluyen múltiples intentos de intubación, desaturación severa e ITD fallida. La instrumentación de la vía aérea puede asociarse a sangrado y dolor de garganta posterior al procedimiento, así como a disfonía y disfagia posextubación3. Solo después de verificar de manera visual y mediante capnografía que se ha logrado la intubación exitosa, debe llevarse el paciente a anestesia profunda.1,2 La realización de múltiples intentos fallidos se asocia a mayores complicaciones y obstrucción que dificulta la intubación. Si se han realizado tres intentos no exitosos, debe buscarse ayuda de expertos en vía aérea e implementar el algoritmo de vía aérea fallida de la Difficult Airway Society (DAS).1,2 <h3>Puntos clave:  </h3><ul><li>La intubación traqueal despierto es el procedimiento de elección en pacientes con predictores de vía aérea difícil.</li><li>Para la intubación traqueal despierto debe garantizarse adecuada oxigenación, anestesia local de vía aérea y sedación segura.</li></ul>COMENTARIO EDITORIAL A veces, en los pacientes, reconocemos características que pueden dificultar algún tipo de intervención o conducta planeada previamente. Cuando se presenta una complicación en un procedimiento, lo correcto es solicitar ayuda a alguien experto. Sin embargo, el ego profesional puede llevar a que los pacientes sufran las consecuencias de una mala praxis.

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