IntroducciónLa emergencia de microorganismos resistentes a múltiples clases de antimicrobianos es uno de los más grandes retos en la actualidad, convirtiéndose en un problema de salud pública. Recientes estimaciones sugieren que el incremento continuo de la resistencia, siguiendo las tendencias actuales, llegará a generar 10 millones de muertes por año en el 2050 y una reducción del producto mundial bruto de 2% a 3.5%, culminando en una pérdida de 100 trillones de dólares. Con el avance de los microorganismos resistentes a múltiples fármacos (MDR), ha aumentado la prescripción de carbapenémicos debido a que estos β-lactámicos son activos contra algunos microorganismos Gram negativos MDR. Sin embargo, el amplio uso clínico y en la ganadería de estos compuestos, ha favorecido la diseminación de bacterias Gram negativas resistentes a carbapenémicos, por lo cual se han implementado otras medidas, como el uso de polimixinas, en la medicina humana y veterinaria.Las polimixinas fueron introducidas hacia 1950 para tratar las infecciones por Gram negativos, sin embargo, estas se descontinuaron en 1970 por su toxicidad renal, pero la creciente resistencia bacteriana generó su reintroducción en el año 2000. Las polimixinas son antimicrobianos catiónicos bactericidas potentes que tienen acción sobre las membranas negativamente cargadas de las bacterias. Actualmente en la clínica, se cuenta con los compuestos polimixina B y la E (colistina), y a la última se ha asociado una resistencia de origen cromosómico, sin embargo, recientes estudios han evidenciado la presencia de determinantes de resistencia en plásmidos en genes denominados mobilized colistin resistance (mcr)-1 de Eschericia coli. Posteriormente se encontró que estos genes poseían un 63% de homología con el gen que codifica las transferasas de fosfoetanolamina (PEAt) en Paenibacillus sophorae, sugiriendo que el gen cromosómico pudo haber sido transferido a E. coli.Desde entonces, se ha identificado el gen mcr en distintas bacterias gramnegativas en Asia, África, Europa y América del norte, donde se han reconocido 8 genes homólogos (mcr-1/2, mcr-3, mcr-4, mcr-5, mcr-6, mcr-7, mcr-8 y mcr-9). Todos estos genes codifican PEAt que añaden PEA al lípido A en la capa de lipopolisacárido, lo cual disminuye la afinidad de las polimixinas en la membrana externa. A pesar de la diseminación de los genes mcr en todos los continentes, poco se conoce de los nuevos mecanismos de resistencia frente a la colistina, particularmente en Latinoamérica y el Caribe, por lo cual se desarrolló esta revisión sistemática.Metodología y resultadosSe realizó una búsqueda en la literatura en cuatro bases de datos de artículos que reportaron resistencia a colistina mediada por plásmidos entre las bacterias aisladas en Latinoamérica y el Caribe. Se obtuvieron 127 estudios, de los cuales se eligieron 48 estudios, en los cuales se documentaron 18,705 aislamientos entre 2000 a 2018. Se encontró una frecuencia general de los genes mcr en Latinoamérica del 2.9% (550/18,705) con una mayor prevalencia en animales y muestras de alimentos que en humanos. Los plásmidos IncX4 (35%) mostraron ser vectores claves responsables para la diseminación de estos genes en el continente. Brasil (44.7%), Bolivia (31.6%) y Argentina (18.4%) fueron los países con la mayor cantidad de aislamientos positivos de mcr y sólo países como Brasil (mcr-3) y Colombia (mcr-5) presentaron genes distintos al tipo 1 (figura 1). Los organismos identificados que transportan el gen son Escherichia coli (95.8%), Klebsiella pneumoniae (2.2%), Salmonella enterica serovar Typhimurium (0.7%), Citrobacter spp. (0.5%), Enterobacter spp (0.4%) Salmonella enterica serovar Schwarzengrund (0.2%) y Pseudomonas aeruginosa (0.2%). Estos microorganismos presentaron resistencia con mayor frecuencia a los β-lactámicos como ampicilina (77.1%), amoxicilina/ácido clavulánico (69.4%), ampicilina sulbactam (64%) y cefepime (29.2%) aunque también otros como ciprofloxacina (60.8%) y enrofloxacina (46.6%). Las mayores susceptibilidades antimicrobianas se reportaron con ertapenem, meropenem, piperacilina/tazobactam, gentamicina, amikacina, fosfomicina y tigeciclina.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/v1597964062/Imagen_2_fc5f1d2648.png" /><figcaption>Figura 1. Distribución del gen mcr en Latinoamérica.</figcaption></figure>DiscusiónEl uso actual de las polimixinas en humanos y en veterinaria ha incrementado la presión que favorece la codificación cromosómica y la resistencia mediada por plásmidos ante estos compuestos en organismos gram negativos alrededor del mundo. Actualmente se cree que la fuente natural de los genes mcr son los animales domésticos, lo cual es reforzado en este estudio ya que en este subgrupo es de donde más aislamientos se identificaron. Esta teoría también se basa en características genéticas, dado que el gen mcr se asocia estrechamente con la secuencia de inserción ISApl1 de Pasteurella multocida, un patógeno en animales al igual que los genes florR, que son aislados de manera habitural en Enterobacterias de origen animal. El uso indiscriminado de colistina en la alimentación animal como promotor de crecimiento animal, soporta el vínculo del uso veterinario con el aumento en la resistencia clínica a este compuesto, por lo cual la Organización Panamericana de la Salud ha recomendado la suspresión de la colistina como promotor de crecimiento animal.Se ha sugerido que la introducción de los genes mcr-1 en Latinoamérica puede deberse a la migración de aves como las gaviotas dominicanas y a la migración de turistas internacionales, en especial por eventos continentales. Aunque no se ha reportado el gen mcr en el Caribe, se cree que el gen puede estar circulando actualmente por  casos reportados.Se ha documentado que los elementos móviles albergan los genes mcr-1, siendo los más frecuentemente los plásmidos de grupos incompatibles como Incl2, IncHI1, IncHI2, IncP, IncFII, IncFIB e IncX4, siendo el último el reportado en este estudio. La estabilidad de los plásmidos que albergan el gen mcr-1 aparentemente es baja cuando no tienen otros genes de resistencia antimicrobiana, por lo cual la colocalización de mcr-1 con genes de ESBLs y carbapenemasas como OXA-48, KPC-2, NDM-1, NAP-5 y NDM-9 representan una amenaza.ConclusiónLos genes mcr-1 al parecer son diseminados por plásmidos IncX4 en Latinoamérica, los microorganismos que los albergan suelen ser susceptibles a los carbapenémicos y afectan mayormente a pacientes inunocomprometidos, por lo cual deberían implementarse medidas epidemiológicas de vigilancia y protocolos clínicos basados en el uso racional de antibióticos reconsiderando  su uso en la medicina veterinaria. ¿Te ha parecido útil esta información?<ol><li>Sí</li><li>No</li><li>Me gustaría que fuera un artículo más corto.</li></ol>Puedes dejar tu respuesta en la sección de comentariosReferenciaMendes, V.R., Paiva, M.C., Lima, W.G. (2019). Plasmid-mediated colistin resistance in Latin America and Caribbean: A systematic review. Travel Med Infect Dis, S1477-8939. <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1477893919301401" target="_blank">https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1477893919301401</a>Foto de <a href="https://unsplash.com/@cdc?utm_source=unsplash&amp;utm_medium=referral&amp;utm_content=creditCopyText" target="_blank">CDC</a> en <a href="https://unsplash.com/s/photos/bacteria?utm_source=unsplash&amp;utm_medium=referral&amp;utm_content=creditCopyText" target="_blank">Unsplash</a>

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Resistencia mediada por plásmidos a colistina en América Latina y el Caribe

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