Según las características de los pacientes, se deben elegir sus medicamentos. Metformina cuenta como terapia inicial, pero la elección de medicamentos adicionales depende de las comorbilidades. Los agonistas del receptor de GLP-1 y los inhibidores del SGLT-2 son preferidos en pacientes con enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica. Los inhibidores de DPP-4 son una opción en pacientes sin comorbilidades significativas. Los pacientes con sobrepeso u obesidad pueden beneficiarse de los agonistas de GLP-1.

<h3>La inercia clínica en el <strong>tratamiento médico</strong> de la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2)</h3><p>Las guías de manejo de diabetes recomiendan la toma de hemoglobina glicosilada (A1c) cada 3 meses y el escalamiento agresivo de las terapias hipoglicemiantes;  estas recomendaciones se basan en los resultados de los diversos estudios clínicos y al estricto seguimiento clínico que se hace a los pacientes durante el ciclo de vida de un estudio, sin embargo, cuando se consideran datos de la vida real en revisiones sistemáticas que evalúan a pacientes por fuera de estudios clínicos han encontrado que la terapia se intensifica con rangos mayores de 1 año (rango de 0.3 a &gt; 7.2 años) (Pantalone, Misra-Hebert, Hobbs, Xinge, &amp; Kong, 2018). Considerando esto, se ha acuñado el término de ‘inercia clínica’ cuando el médico tratante no logra intensificar la terapia existiendo una indicación clínica. Esto conlleva a un manejo subóptimo de la diabetes y por lo tanto es fundamental romper esta inercia entendiendo a nuestro paciente, sus comorbilidades y sus necesidades. </p><p>Si tuviéramos que escoger un medicamento económico, con excelente evidencia y con los mejores beneficios a largo plazo todos tendríamos la respuesta. La metformina es la terapia de elección en el momento en que se diagnostica la DMT2, a menos de que existan contraindicaciones como la insuficiencia renal crónica con tasa de filtración glomerular (TFG &lt; 30 ml/min/1.73m2).  A esto se le asocian modificaciones en los estilos de vida y la reducción de peso. Sin embargo, si la A1c es &gt; 10% o el paciente tiene síntomas de hiperglicemia, es decir, poliuria, polidipsia o polifagia es recomendable el uso de insulina como primera línea y cuando se resuelva la toxicidad glicémica es posible cambiar el <strong>tratamiento médico </strong>a hipoglicemiantes orales (American Diabetes Association., 2019).  Con el creciente aumento de estudios clínicos diversas terapias se ofrecen como adyuvantes a la metformina con beneficios adicionales que permiten una individualización del <strong>tratamiento médico</strong> del paciente y control glicémico a largo plazo.</p><h4>Paciente #1 – Paciente con enfermedad cardiovascular</h4><p>Los medicamentos de elección son los agonistas del receptor de GLP-1 (Exenatida, o Liraglutida) que vienen para aministración subcutánea con esfero, o los inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2 o SGLT-2 (Canagliflozina o Empagliflozina) en presentación oral. A nivel cardiovascular la Liraglutida (Victoza ®, Saxenda ®) parece ofrecer mayor beneficio según los resultados obtenidos en el estudio LEADER. En este estudio, los resultados evidenciaron una menor tasa de muerte debida a causas cardiovasculares, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular no fatal en comparación con el grupo placebo (Marso, Daniels, Brown-Frandsen, &amp; Kristensen, 2016). La mayoría de los pacientes descontinúan este medicamento por los eventos adversos gastrointestinales y la aplicación subcutánea. Este medicamento está incluido en el plan de beneficios en salud (PBS) de Colombia. </p><p>Por otro lado, si el paciente no desea la aplicación subcutánea o no tolera los efectos gastrointestinales de la Liraglutida, se puede iniciar manejo con cualquiera de los inhibidores de SGLT-2 incluidos en el PBS de Colombia (Dapagliflozina, Canagliflozina, Empagliflozina), estos medicamentos requieren ajuste en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), sin embargo, a pesar de los ajustes por filtración glomerular, la Empagliflozina ha demostrado disminución de la progresión de la ERC en el estudio EMPA-REG  (Zinman, Wanner, Lachin, &amp; Fitchett, 2015). Es importante tener en cuenta el riesgo de amputaciones (Food and Drug Administration, 2018), así como el riesgo aumentado de infecciones urinarias, aumento del colesterol LDL y el riesgo de fracturas óseas.</p><h4>Paciente #2 – Paciente con falla cardiaca o ERC</h4><p>El mayor beneficio en estos pacientes se encuentra igualmente en los inhibidores de SGLT-2, por ejemplos la Dapagliflozina demostró en el estudio DECLARE-TIMI 58 una importante disminución del número de hospitalizaciones por falla cardiaca (Wiviott, Raz, &amp; Bonaca, 2019) y como se señaló en una oportunidad anterior el beneficio renal está con la Empagliflozina o la Canagliflozina como lo demostró el estudio CREDENCE,  en el que hubo una disminución del riesgo relativo de presentar enfermedad renal en estadio final y muerte por enfermedad renal. Por otro lado, si el paciente no tolera los inhibidores del SGLT-2, se recomienda el uso de agonistas del receptor de GLP-1 como la Liraglutida. </p><h4>Paciente #3 – Paciente con falla cardiaca o ERC que no tolera los inhibidores de SGLT-2 o los agonistas del receptor de GLP-1</h4><p>Este grupo de pacientes se beneficia de los inhibidores de la enzima DPP-4 (Alogliptina, Sitagliptina, Saxagliptina y Linagliptina). La sitagliptina (Januvia®) demostró en el estudio TECOS, que los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida no tenían un aumento de eventos cardiovasculares, ni un incremento de hospitalizaciones por falla cardiaca comparados con placebo (Green, Bethel, Armstron, &amp; Buse, 2015). A pesar de un ligero aumento de dolores articulares y desórdenes gastrointestinales, este tipo de medicamentos tiene una muy baja tasa de eventos adversos y aun es debatible si aumentan o no el riesgo de pancreatitis. Este grupo de medicamentos se encuentra incluido en el PBS de Colombia y son una alternativa eficaz en pacientes con estas comorbilidades.</p><p>Por otro lado, este grupo de pacientes se puede manejar con insulina basal; los dos tipos que han demostrado seguridad cardiovascular son la Insulina Glargina y la Degludec lo cual fue demostrado en el estudio DEVOTE (Marso, McGuire, Zinman, &amp; Poulter, 2017).</p><h4>Paciente #4 – Paciente sin comorbilidades con riesgo de hipoglicemia</h4><p>Uno de los pilares del <strong>tratamiento médico</strong> es ‘no hacer daño’, sin embargo, el tratamiento de la diabetes carga un riesgo significativo de causar daño. El problema es que el paciente que es adherente con su tratamiento y quiere lograr un control más rápido es el que se encuentra en mayor riesgo de sufrir las consecuencias de la hipoglicemia.  Identificar los pacientes en riesgo de hipoglicemia es parte de la tarea del médico tratante, así como la educación del paciente y la selección de medicamentos con muy bajo riesgo de presentarla.</p><p>Los 4 grupos de medicamentos que minimizan el riesgo de hipoglicemia son los inhibidores de DPP-4 (Ej. Sitagliptina), los agonistas de los receptores de GLP-1 (Ej. Liraglutida), los inhibidores del SGLT-2 (Ej. Empagliflozina) y las Tiazolidinedionas (Pioglitazona, Rosiglitazona), este último grupo no se encuentra incluido dentro del PBS de Colombia y la Rosiglitazona se encuentra suspendida por la agencia regulatoria INVIMA desde el 2010. Las Tiazolidinedionas no deben usarse en pacientes con falla cardiaca o enfermedad renal crónica debido a su asociación con retención hídrica y riesgo de falla cardiaca aguda. El mayor beneficio de este grupo de medicamentos se ha evidenciado en pacientes con esteatohepatitis no alcohólica (NASH por sus siglas en inglés) en el que mejoran el grado de fibrosis y previenen la progresión de esta (Orsak, y otros, 2016).</p><h4>Paciente #5 – Paciente con sobrepeso u obesidad</h4><p>Los pacientes con obesidad se benefician de los efectos saciantes de los agonistas de GLP-1. El Exenatide demostró una importante reducción de 4.0 a 4.4 kg en el estudio AMIGO después de 82 semanas de <strong>tratamiento médico</strong> y el efecto se sostuvo hasta 3 años después. Otros estudios como el LEAD de Liraglutida y el DIRAITON-2 evidenciaron resultados similares (Dar, Tahrani, &amp; Piya, 2015). Estos estudios se deben analizar con cuidado debido a la heterogeneidad de sus poblaciones. La guía de la ADA señala que la Semaglutida y la Liraglutida son los que evidencian una reducción mayor de peso (American Diabetes Association., 2019). Si estos medicamentos no son tolerados se recomiendan los inhibidores de DPP-4 (Ej. Sitagliptina) cuyo efecto ha demostrado ser neutral en la ganancia o pérdida de peso.</p><h4>Paciente #6 – Paciente en el que los costos son problemáticos o no hay acceso al PBS oportuno</h4><p>Este grupo representa una parte importante de la población colombiana, a pesar de las modificaciones al PBS y a la mejoría en términos de cubrimiento, la situación de acceso a los medicamentos no ha mejorado en el país (Prada, 2019). Considerando esta situación es importante que el médico tratante se familiarice con las Sulfonilureas, por ejemplo, la Glibenclamida, la cual lleva en el mercado mucho tiempo y ofrece un amplio beneficio en el paciente en el control glicémico a largo plazo, no obstante, este tipo de medicamentos causan un aumento significativo de peso y aumentan el riesgo de hipoglicemia, a su vez, en la mayoría de los estudios no ofrece beneficios adicionales a nivel cardiovascular o renal.</p>

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