La pancreatitis crónica (PC) es un trastorno fibroinflamatorio irreversible del páncreas. La PC se presenta con dolor abdominal superior recurrente o persistente asociado a problemas de malabsorción que puede progresar a insuficiencia pancreática exocrina y endocrina. En pacientes con ataques recurrentes de pancreatitis, se debe distinguir entre cuatro entidades: Pancreatitis aguda recurrente: existe una causa identificable de pancreatitis aguda que no conduce a una PC (por ejemplo, cálculos biliares, medicamentos, hipercalcemia, etc.).Pancreatitis idiopática: no se consigue identificar ninguna causa. En general, es la forma de presentación de la PC recurrente o definitiva.Pancreatitis crónica recurrente: dolor recurrente que no se reconoce clínicamente como PC (sin características distintivas) pero se observan cambios patológicos en las muestras de tejido.Pancreatitis crónica establecida: presenta características distintivas de PC incluyendo, reducción de la función exocrina pancreática, malabsorción, diabetes y calcificaciones pancreáticas.. Los objetivos del tratamiento incluyen el manejo del dolor, la corrección de la insuficiencia pancreática y el manejo de las complicaciones. <figure class="poll" data-id="47">{ Poll ID: 47}</figure>Claves diagnósticas:Presencia de factores de riesgo: consumo de alcohol, tabaco, historia familiar.Dolor abdominal: ocurre en más del 80% de las personas en el momento del diagnóstico. El dolor es epigástrico, sordo, irradiado a la espalda, que disminuye al sentarse hacia delante. Ammann clasifica el dolor abdominal relacionado con la pancreatitis en episodios cortos/recidivantes (tipo A) y episodios constantes/prolongados (tipo B), el cual es más común en pancreatitis crónica idiopática alcohólica y de aparición temprana (1). La disminución o resolución del dolor suele correlacionarse con el desarrollo de calcificaciones pancreáticas e insuficiencia endocrina y/o exocrina pancreática. Esteatorrea: incidencia entre 8% y 22% al diagnóstico. Ocurre antes de la azotorrea (malabsorción de proteínas de la dieta). Se debe a lesiones, atrofia y pérdida de tejido pancreático exocrino secundario a la inflamación y fibrosis de la glándula. Debe excluirse la ingesta de aceite mineral.Ictericia: incidencia en torno al 10%. Secundaria a la compresión del conducto biliar común. Por lo general, precedido por la elevación de la fosfatasa alcalina sin ictericia u otros síntomas. Considerar el cáncer de páncreas.Otros factores: pérdida de peso y malnutrición, náuseas y vómito, nódulos cutáneos, dolor articular, fracturas por traumatismos leves, distensión abdominal, disnea. Factores de riesgo:<figure class="table" style="float:left"><table style="border-bottom:none;border-left:none;border-right:none;border-top:none"><tbody><tr><td style="background-color:#5b9bd5;border-bottom:0.5pt solid #ffffff;border-left:0.5pt solid #ffffff;border-top:0.5pt solid #ffffff;padding:0pt 5.75pt;vertical-align:top">FUERTES</td><td style="background-color:#5b9bd5;border-bottom:0.5pt solid #ffffff;border-top:0.5pt solid #ffffff;padding:0pt 5.75pt;vertical-align:top" colspan="2">DÉBILES</td></tr><tr><td style="background-color:#5b9bd5;border-bottom:0.5pt solid #ffffff;border-left:0.5pt solid #ffffff;border-right:0.5pt solid #ffffff;border-top:0.5pt solid #ffffff;padding:0pt 5.75pt" colspan="2">AlcoholTabacoHistoria familiar (mutaciones PRSS1, SPINK1, CFTR)Enfermedad Celiaca</td><td style="background-color:#bdd7ee;border-bottom:0.5pt solid #ffffff;border-left:0.5pt solid #ffffff;border-right:0.5pt solid #ffffff;border-top:0.5pt solid #ffffff;padding:0pt 5.75pt">PsoriasisDieta alta en grasas Dieta alta en proteínas Geografía tropical</td></tr></tbody></table></figure>       Pruebas diagnósticas:Glucosa en sangre  elevada. La intolerancia a la glucosa ocurre temprano debido a la resistencia a la insulina y la diabetes mellitus es tardía debido a insulinopenia.TC abdominal  calcificaciones pancreáticas, crecimiento local o difuso del páncreas, dilatación ductal, y/o complicaciones vasculares. Ecografía abdominal  cambios estructurales/anatómicos incluyendo cavidades, irregularidades del conducto pancreático, irregularidades del contorno de la cabeza/cuerpo del páncreas, y calcificaciones. Radiografía abdominal 🡪 calcificaciones pancreáticas. Presentes en 30 a 70% de los pacientes al diagnóstico. No tiene buena sensibilidad, pero si especificidad. Considerar: ecografía endoscópica, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, resonancia magnética colangiopancreatográfica, elastasa-1 fecal (baja), grasa fecal (elevada), esteatocrito (elevado), exámenes de función pancreática directa, detección genética, biopsia, niveles de IgG4, y ensayo terapéutico con corticoesteroides.  Triada diagnóstica de la PC:<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/v1600280017/Imagen_1_mejorada_772f581ce0.jpg" /></figure>Diagnóstico diferencial: Cáncer pancreático, pancreatitis aguda, cólico biliar, enfermedad por úlcera péptica, isquemia mesentérica, aneurisma de aorta abdominal, infarto de miocardio, obstrucción intestinal, seudoquiste, estenosis o cálculos del conducto pancreático, etc.Algoritmo de tratamiento:<figure class="table" style="float:left"><table style="border-bottom:none;border-left:none;border-right:none;border-top:none"><tbody><tr><td style="background-color:#b4c6e7;border-bottom:0.5pt solid #ffffff;border-left:0.5pt solid #ffffff;border-right:0.5pt solid #ffffff;border-top:0.5pt solid #ffffff;padding:0pt 5.75pt;vertical-align:top">AGUDO 🡪 Dolor agudo episódico<ol><li>Primario: paracetamol 500 – 1000 mg oral cada 4 – 6 horas y/o ibuprofeno 400 – 800 mg oral cada 6 – 8 horas + tramadol 50 – 100 mg oral cada 4 – 6 horas.</li><li>Secundario: oxicodona 5 – 30 mg oral cada 6 horas.</li><li>Terciario: morfina  10 mg oral/intravenoso cada 3 – 4 horas. </li></ol>Descartar causas anatómicas de dolor y recalcar en la abstinencia de alcohol y tabaco. </td></tr><tr><td style="background-color:#deebf6;border-bottom:0.5pt solid #ffffff;border-left:0.5pt solid #ffffff;border-right:0.5pt solid #ffffff;border-top:0.5pt solid #ffffff;padding:0pt 5.75pt;vertical-align:top">CONTINUO 🡪 síntomas crónicos<ol><li>Primera línea: dejar el alcohol y el tabaco + cambios en el estilo de vida. </li><li>Coadyuvante:</li></ol><ul><li>Analgesia: primaria: paracetamol y/o ibuprofeno + tramadol. Secundaria: desipramina 10 mg oral cuatro veces al día; morfina 5 – 20 mg oral/subcutáneo/intramuscular cada 4 horas, 2.5 – 5 mg intravenoso cada 4 horas; pregabalina 50 mg oral tres veces al día hasta máximo 300 mg/día.  </li><li>Enzimas y protector gástrico: pancreatina según necesidades y omeprazol 10 – 20 mg oral una vez al día. </li><li>Dieta y alimentación enteral: dieta baja en gasas y poca cantidad. La alimentación con sondas nasoyeyunales (40 – 60 cm después del ligamento de Treitz) puede disminuir el dolor e incrementar el peso del paciente. </li><li>Otros: octreótido 50 mcg subcutáneo 1 o 2 veces al día y antioxidantes (selenio, betacarotenos, vitaminas C y E, y metionina). </li></ul></td></tr><tr><td style="background-color:#deebf6;border-bottom:0.5pt solid #ffffff;border-left:0.5pt solid #ffffff;border-right:0.5pt solid #ffffff;border-top:0.5pt solid #ffffff;padding:0pt 5.75pt;vertical-align:top">SITUACIONES ESPECÍFICAS 🡪PC con seudoquiste: descompresión quirúrgica, endoscópica o percutánea en pacientes con dolor persistente, quistes de gran tamaño, o complicaciones del seudoquiste. PC con complicaciones biliares: descompresión biliar por cirugía abierta (Y de Roux) como opción primaria y endoscópica secundaria. Considerar si existe elevación al doble de la fosfatasa alcalina por más de 1 mes y luego de excluir otras causas de colestasis. PC con dolor intratable y dilatación del conducto pancreático (&gt;5 – 7 mm): descompresión quirúrgica o endoscópica. Considerar cuando otras medidas terapéuticas fallan. PC con dolor intratable y calcificaciones del conducto pancreático: litotripsia extracorpórea por onda de choque. PC con dolor intratable y enfermedad de conducto estrecho ± crecimiento de cabeza pancreática: intervención quirúrgica de resección usando pancreaticoduodenectomía (Whipple). Bloqueo del plexo celiaco o esplacnicectomía toracoscópica. PC con enfermedad pancreática distal: pancreatectomía distal. Indicada para seudoquistes y fibrosis limitada a la cola del páncreas. </td></tr></tbody></table></figure>Referencias:<ol><li>Ammann, R. W., &amp; Muellhaupt, B. (1999). The natural history of pain in alcoholic chronic pancreatitis. Gastroenterology, 116(5), 1132-1140. Retrieved from <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10220505" target="_blank">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10220505</a>. doi:10.1016/s0016-5085(99)70016-8</li><li>Gupte, A., Goede, D., Tuite, R., &amp; Forsmark, C. E. (2018). Chronic pancreatitis. BMJ, 361, k2126. Retrieved from <a href="https://www.bmj.com/content/bmj/361/bmj.k2126.full.pdf" target="_blank">https://www.bmj.com/content/bmj/361/bmj.k2126.full.pdf</a></li><li><a href="https://www.bmj.com/content/361/bmj.k2126.long" target="_blank">https://www.bmj.com/content/361/bmj.k2126.long</a>. doi:10.1136/bmj.k2126</li></ol>Imagen propiedad de ©[2013] Diplomado en USG – Powered by Nucleon. Disponible en https://diplomadomedico.com/pancreatitis-aguda-cronica/Foto de tyrone blight-avery de Unsplash

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