<h4>La problemática del paciente con HiperS e HipoS</h4>Los pacientes con hipotiroidismo e hipertiroidismo subclínico representan un reto en la evaluación y tratamiento médico debido a que la evidencia no es concluyente sobre sí la intervención terapéutica tiene beneficios [1].  En la última década se ha descrito el potencial que tiene el hipotiroidismo subclínico de aumentar el riesgo cardiovascular, causar alteraciones cognitivas e incidir en la capacidad funcional [2]. El hipertiroidismo subclínico incrementa el riesgo de presentar fibrilación auricular [3] así como el riesgo de enfermedad coronaria y osteoporosis [4]. El hipertiroidismo subclínico se define como unos niveles bajos o indetectables de hormona estimulante de tiroides (TSH por sus siglas en inglés), con niveles normales de tiroxina libre (T4) [5]. Por otro lado, el hipotiroidismo subclínico se define como superiores a los normales de TSH (0.45 a 4.50 μU/mL), con niveles normales de T4 [6].<h4>La propuesta de las guías de la Sociedad Europea de la Tiroides (ETA)</h4>Las guías de la ETA proponen dos conductas interesantes, la primera es evitar el uso del término ‘subclínico’ debido a que los pacientes pueden presentar complicaciones clínicas sin importar los valores de TSH y T4. Por otro lado, proponen el uso de un sistema usado hace más de 40 años [7], este sistema clasifica el hipotiroidismo y el hipertiroidismo con base en los resultados de laboratorio (Tabla 1) y los estratifica por grados. Las guías consideran que una aproximación por grados permite seguir la historia natural de la enfermedad y clasificar a los pacientes, por ejemplo, en el hipertiroidismo sucede primero una toxicosis de triyodotironina (T3) (Hipertiroidismo grado II) y posteriormente una elevación de T4 (Hipertiroidismo grado III). Igualmente, cuando se inicia tratamiento médico sucede una reversión en ese orden con una normalización primero de los niveles de T4 y luego de T3. A pesar de que este sistema representa la evolución fisiológica de la enfermedad y puede ayudar a clasificar a los pacientes para los diversos estudios clínicos, aún no se encuentra adoptada universalmente [1].<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1596484913/figura_1_f7c54835cc.webp" /><figcaption>Tabla 1. Clasificación por grados del Hipotiroidismo [7]</figcaption></figure><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1596485015/figura_2_0bffc69e5e.webp" /><figcaption>Tabla 2. Clasificación por grados del Hipertiroidismo [7]</figcaption></figure><h4>Tratamiento</h4><ul><li>La importancia de los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea/microsomal (TPO)</li></ul>La tiroiditis de Hashimoto es la causa más frecuente de hipotiroidismo, esta se caracteriza por la infiltración de linfocitos T sensibilizados y autoanticuerpos tiroideos. Aproximadamente el 10% de personas con títulos elevados de TPO tienen hipotiroidismo (Yoshimura &amp; Takasu, 2008). No obstante, algunos pacientes con tiroiditis de Hashimoto se manifiestan como hipotiroidismo subclínico y una elevación de niveles de TPO ayuda a predecir la progresión a hipotiroidismo - 4.3% por año con títulos elevados vs 2.6% por año sin elevación (Garber, y otros, 2012). No obstante, el seguimiento a largo plazo los pacientes con títulos elevados de TPO ha demostrado que un 86% de pacientes no desarrollaron hipotiroidismo.  En caso de que existan enfermedades autoinmunes asociadas (por ejemplo, la enfermedad celiaca) las cuales incrementen el riesgo de progresión, la iniciación de suplencia es altamente recomendable [1].<ul><li>Tratamiento del Hipotiroidismo Subclínico</li></ul>El estudio TRUST (Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism) trató de determinar si existían beneficios clínicos del tratamiento médico con suplencia en pacientes mayores de 65 años con hipotiroidismo subclínico, este estudio no encontró ninguna diferencia con el placebo [8], sin embargo, el estudio solo exploró si el medicamento mejoraba la calidad de vida o los síntomas de hipotiroidismo, limitando su aplicación con respecto a disminución de riesgo cardiovascular o a prevención de complicaciones como la osteoporosis. Por lo tanto, la recomendación es que el tratamiento de suplencia se considere en los pacientes con hipotiroidismo grado IB (TSH &gt; 10 μU/mL) [1], estos pacientes requieren dosis bajas entre 25 a 75 μg dependiendo del grado de elevación y se deben hacer ajustes guiados según la respuesta clínica [9]. En los pacientes con Hipotiroidismo IA se deben considerar los factores de riesgo (edad mayor de 65 años, posmenopausia, osteoporosis, riesgo cardiovascular) los cuales pueden beneficiarse del inicio de suplencia.<ul><li>Tratamiento del Hipertiroidismo Subclínico</li></ul>Debido a que las complicaciones del hipertiroidismo son más severas que las del hipotiroidismo se recomienda que el Hipertiroidismo IB (TSG ≤ 0.1 μU/mL) sea tratado en pacientes mayores de 65 años para reducir el riesgo de fibrilación auricular y aumento de la la morbi-mortalidad [10]. Toda mujer posmenopáusica debe ser tratada para prevenir el riesgo de osteoporosis.  Los pacientes menores de 65 años deben ser tratados si tienen comorbilidades como enfermedad cardiaca, osteoporosis o son sintomáticos. El paciente con Hipertiroidismo IA debe ser evaluado individualmente y considerar los beneficios del tratamiento con respecto a las comorbilidades.  El paciente asintomático y sin comorbilidades puede ser observado sin dar tratamiento médico. En la Tabla 3 se resumen las recomendaciones para tratar adultos con HiperS o HipoS según la clasificación por grados.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1596485110/figura_3_edd1f2cb5c.webp" /><figcaption>Tabla 3. Resumen de las recomendaciones de las guías de la ATA (American Thyroid Association) para el Tratamiento del Hipotiroidismo e Hipertiroidismo Subclínico.</figcaption></figure>                                                                      *Se requiere mayor evidencia para tomar una decisión que demuestre beneficio del tratamiento.

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Hipotiroidismo e Hipertiroidismo Subclínico ¿Cuándo considerar tratamiento?

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