El enfoque en los pacientes con síndrome de intestino irritable, dispepsia funcional y síndrome de dolor abdominal mediado centralmente debe apuntar a un abordaje integral. Se recomienda consolidar una buena relación médico-paciente, comprender la patogénesis del dolor, evitar el uso de opioides, considerar terapias no farmacológicas, diferenciar el origen del dolor y utilizar neuromoduladores cuando sea necesario.

Dentro de los trastornos de interacción intestino-cerebro, se incluye el síndrome de intestino irritable (SII), la dispepsia funcional (DF) y el síndrome de dolor abdominal mediado centralmente (SDAMC). En general, estos trastornos son manejados con enfoque en el tratamiento funcional y sintomático, por ejemplo, la terapia con inhibidores de la bomba de protones en DF. Sin embargo, un porcentaje de estos pacientes persiste con dolor a pesar de las terapias, debido a que en ocasiones estas patologías tienen influencia de factores afectivos, conductuales, psicosociales y cognitivos, lo que requiere un manejo holístico de la enfermedad.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1696628399/Figura_1_7f85773d46.webp" /></figure><h4>La primera recomendación práctica es consolidar una relación médico-paciente basada en la confianza y la empatía.2 </h4>Esto contribuye a que la información proporcionada por la persona sea de calidad e incluya aspectos biológicos y psicosociales. Además, se aconseja que el lenguaje usado sea adaptado al contexto cultural de la persona para que la información se reciba de manera efectiva y haya buena adherencia al tratamiento.2Para la consulta, se aconseja el uso de preguntas abiertas sobre el impacto de los síntomas en la vida cotidiana (por ejemplo, ¿cómo interfieren estos síntomas en su vida diaria?). Las respuestas ayudan a identificar posibles causas conductuales de los síntomas referidos. En este sentido, el médico tratante debe mostrar disposición para resolver inquietudes y dar información real y concisa sobre la patología (por ejemplo, aclarar que estas enfermedades no disminuyen la esperanza de vida). Esto ayuda al paciente a mejorar su estado de ansiedad y el cumplimiento de las indicaciones.1<h4>La segunda recomendación es dominar la patogénesis del dolor y utilizar un lenguaje amigable con el paciente al momento de transmitirle información sobre cómo se origina este síntoma y cuál es la causa más probable según su condición.</h4>Durante la consulta, el médico tratante debe comunicarle al paciente que el dolor de los trastornos gastrointestinales funcionales es real, que es percibido a partir de señales que se procesan a nivel cerebral, cuáles factores periféricos pueden incrementar el dolor y qué puede ser modificado.1 Según la experiencia previa de la persona, el dolor se percibe con mayor o menor intensidad. Algunos individuos muestran comportamientos de hipervigilancia al dolor, evitan actividades importantes por miedo a que se reactiven los síntomas, sobreestiman la gravedad de la molestia o recurren a mayor atención médica o abuso de opioides, lo cual aumenta el impacto del dolor en su funcionalidad diaria. Es importante no desestimar la percepción de dolor, así como evitar pruebas diagnósticas excesivas.1<h4>La tercera recomendación indica que estos pacientes no deben ser manejados con opioides, por su ineficacia en estas patologías y por su potencial daño.</h4>Existen estudios que sugieren el deterioro de la función inmunológica por disminución de linfocito natural killer (NK), en pacientes que siguen tratamientos prolongados con opioides.3 Las personas con uso extenso de estos fármacos llegan a desarrollar el síndrome de intestino narcótico, el cual ocurre en el 6% de esta población, y se caracteriza por el aumento recurrente del dolor abdominal a pesar de la medicación. Su tratamiento principal es la suspensión de opioides, pero es necesario hacer intervención mediante enfoques conductuales y psiquiátricos en el manejo a largo plazo, con el fin de reducir recaídas.1<h4>La cuarta recomendación consiste en considerar las terapias no farmacológicas, como la psicoterapia cerebro-intestino, desde el inicio del proceso de atención. </h4>El propósito es que, en caso de que su uso sea necesario en alguna etapa del tratamiento, el paciente no perciba que es su última opción por la fata de resultados con el manejo inicial, lo que causa desesperanza y posible incremento de la sintomatología. 1Dentro de estas terapias encontramos:1<ul><li>la cognitivo-conductual;</li><li>hipnoterapia dirigida al intestino;</li><li>reducción del estrés basada en atención plena o mindfulness;</li><li>terapia de aceptación y compromiso.</li></ul>Es importante familiarizarse con estos tratamientos y que sean aplicados por el psiquiatra tratante.1<h4>La quinta recomendación indica que los médicos tratantes deben optimizar las terapias y ser capaces de diferenciar el dolor producido por factores a nivel visceral o central. </h4>El dolor puede originarse por estímulos periféricos en caso de intestino irritable o DF. Por sensibilización central, puede persistir incluso sin estimulación y empeorar con estímulos mínimos no dolorosos. Esta condición se conoce como alodinia.1 Medicamentos que actúan a nivel periférico como los antidepresivos tricíclicos, antiespasmódicos y el aceite de menta, demostraron mayor efectividad en el manejo del dolor. Dentro de los secretagogos, la linaclotida y el tenapanor ocuparon el primer y el segundo lugar.1 Así mismo, se comparó la eficacia de los antagonistas del receptor 5-HT3 en pacientes con intestino irritable y diarrea, y el ramosetrón una vez al día ocupó el primer puesto, seguido de ramosetrón dos veces al día y el alosetrón 1mg dos veces al día. Es importante aclarar que la eluxadina está contraindicada en pacientes con colecistectomía, dependencia al alcohol, pancreatitis o deterioro hepático grave.1Por último, los neuromoduladores son otra opción de tratamiento debido a que el sistema entérico comparte su desarrollo embrionario con el cerebro y la médula espinal. Medicamentos como antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, y mirtazapina, que tienen efecto noradrenérgico, tienen mayor eficacia en el manejo del dolor.1 En la tabla 1 se describen las dosis de inicio y ajuste, y posibles efectos adversos de los medicamentos.1 El manejo de pacientes con dolor gastrointestinal crónico por desórdenes en la interacción intestino-cerebro es complejo. A menudo, coexisten comorbilidades psicoemocionales y sociales. Por esto, el abordaje del tratamiento debe ser integral, priorizando una relación médico-paciente empática y colaborativa con terapias farmacológicas y no farmacológicas.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1696628460/Tabla_1_be9fc6da84.webp" /></figure>

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Guía de práctica clínica para el manejo de dolor por trastornos de interacción intestino-cerebro

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