La cardiopatía chagásica crónica (CCC) es la forma más importante de la enfermedad de Chagas, generada por T. cruzi, y la forma más común de miocarditis en el mundo, debido a su alta morbimortalidad y sus repercusiones directas tanto en el aspecto social y médico, posicionándose como la primera causa de mortalidad entre estos pacientes.La CCC se caracteriza por un desarrollo lento pero progresivo de dilatación y disfunción sistólica ventricular izquierda (figura 1). Sus manifestaciones clínicas pueden variar desde las presentaciones asintomáticas a las formas severas que se caracterizan por arritmias, falla cardíaca, tromboembolismo, ataques cerebrovasculares y muerte súbita, siendo esta última la responsable de una mortalidad cercana al 65%.No se puede perder:<a href="https://www.docred.com/casos/68205ed3-paro-cardiaco-tranoperatorio" target="_self"> PARO CARDIACO TRANOPERATORIO</a>.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1596666187/Imagen_1_5d3bd11e42.webp" /><figcaption>Figura 1. Patogénesis de la enfermedad de Chagas cardíaca. Adaptado de Chaves et al, 2019</figcaption></figure>Si bien los cambios estructurales y funcionales del miocardio mejoran la función cardíaca como medida en respuesta al daño, estos cambios progresan hacia un remodelamiento cardíaco inadecuado con falla cardíaca. La falla cardíaca por CCC no parece ser diferente a las formas de cardiomiopatía isquémica o idiopática en el sentido hemodinámico, neurohormonal e inflamatorio, por lo cual se han extrapolado resultados de estudios de falla cardíaca a los pacientes con Chagas. sin embargo, sí se encuentran diferencias patogénicas particulares dadas por fibrosis e inflamación extensa y más intensa asociada a disfunción autonómica, mayor frecuencia de bloqueo auriculoventricular e intraventricular, producción de anticuerpos dirigidos tanto a miocitos como receptores betaadrenérgicos y a las neuronas. Distintas teorías y estudios clínicos han surgido para intentar explicar estos hallazgos, enfrentándose al reto de dilucidar la principal discrepancia entre la casi inexistente cantidad de parásitos y el daño orgánico extenso encontrado en la fase crónica asociado a una fibrosis predominante y una gran inflamación.En la fibrosis cardíaca chagásica, las fibrillas de colágeno ocupan el espacio de las células destruidas sirviendo como tejido de reemplazo, o fibrosis reparativa, sin embargo, también se documenta un incremento en la deposición de colágeno en áreas lejanas al daño, o fibrosis reactiva. Algunas de las moléculas que se relacionan en la génesis y regulación de la fibrosis incluyen citoquinas pro-fibrogénicas como TNF-α, endotelina, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (β -FGF), la proteína quimioatrayente de monocitos 1 (MIP-1), la proteína inflamatoria de macrófagos (MIP-1α), IL-1, IL-5, IL-8, IL-13 y el interferón gamma (IFN-γ).La fibrosis lleva a consecuencias funcionales y estructurales cardíacas. Inicialmente, el incremento de las proteínas de matriz extracelular aumenta la rigidez mecánica y contribuye a la disfunción diastólica. El incremento progresivo de la fibrosis puede causar posteriormente disfunción sistólica e hipertrofia ventricular izquierda. A continuación, la acumulación de colágeno en el endomisio y el perimisio lleva a un desorden de la arquitectura miocárdica, lo cual genera lesiones fibróticas y necróticas asociadas a la inflamación y de esta manera forman el sustrato arritmogénico en pacientes con CCC. Estas lesiones desencadenan una disminución en la comunicación celular que, junto con los cambios de los potenciales eléctricos, comprometen la conducción de estímulos entre las células, llevando a un desacoplamiento eléctrico generando una lenta conducción del estímulo nervioso y un bloqueo unidireccional, que, junto con las áreas fibróticas, forman circuitos de reentrada que son la base de las arritmias ventriculares, lo cual explica el alto riesgo de muerte súbita entre estos pacientes. Finalmente, la fibrosis perivascular alrededor de las arteriolas intracoronarias afecta el aporte de oxígeno y reduce la reserva coronaria, exacerbando la isquemia cardíaca.La producción de factor de crecimiento transformante (TFG-β) en áreas cercanas a las lesiones puede contribuir a la hipertrofia de los miocitos y al depósito de matriz extracelular. Otras citoquinas como la interleukina 1 (IL-1β) y el factor de necrosis tumoral (TNF-α) en falla cardíaca, también pueden promover la hipertrofia miocárdica e inducir su apoptosis, posiblemente por su papel en la inflamación y la inducción de metaloproteinasas de matriz (MMP) como es el caso de la MMP-9, cuyos niveles séricos se asocian con la morbilidad cardiaca en la enfermedad de Chagas, aunque su rol no se entiende claramente en la patogenia.La identificación de subgrupos en riesgo de fibrosis previo a la ocurrencia del remodelamiento cardíaco avanzado es prioritario en los pacientes con CCC debido a que tienen un peor pronóstico que en otros tipos de cardiomiopatías, lo cual ha llevado a plantear la obtención de marcadores serológicos para identificar tempranamente el compromiso cardíaco en la enfermedad de Chagas. La galectina-3 es una molécula que se ha asociado con un riesgo incrementado de falla cardiaca y mortalidad en otras cardiopatías distintas a la chagásica. Algunos modelos animales de infección con T. cruzi sugieren una correlación entre galectina-3 y fibrosis, ya que, en análisis histológicos de pacientes con enfermedad de Chagas, se ha observado la expresión de esta molécula dentro de los focos inflamatorios y las miofibras circundantes, lo cual también sugiere una posible diana terapéutica. Sin embargo, en otros estudios no se ha encontrado relación alguna entre la expresión de esta molécula y la fibrosis cardíaca, por lo cual su uso sigue siendo controversial.A pesar de los avances y estudios clínicos dilucidando las relaciones entre las moléculas inflamatorias y la fibrosis cardíaca, no se ha identificado un potencial biomarcador no invasivo que correlacione la presencia de colágeno de manera clara y que pueda llegar a ser de utilidad en el contexto clínico.También le podría interesar: <a href="https://www.docred.com/noticias/ne-tercio-sindromes-coronarios-agudos-acuden-urgencias-pandemia-covid-19" target="_self">Un tercio de Síndromes Coronarios Agudos (SCA) no acude a urgencias durante pandemia</a>.

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Fibrosis miocárdica en la enfermedad de Chagas y moléculas involucradas

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