Generar evidencia sobre la evaluación de tratamientos y vacunas para una enfermedad infecciosa en medio de una pandemia es un reto debido a la situación cambiante. Esto es especialmente cierto cuando el agente infeccioso es nuevo, y no se tiene experiencia con la enfermedad que produce. La humanidad se ha enfrentado a una serie de brotes aterradores en años recientes: VIH (1981-ahora), enfermedades respiratorias producidas por distintos virus (SARS; 2002-2004), influenza H1N1 (2009-2010) y ébola (2014-2015, 2018-2019). La pandemia por COVID-19 es diferente de cada uno de estos brotes previos.  A diferencia del VIH, es muy contagioso y no requiere contacto sexual o contacto con sangre infectada con el virus.  A diferencia del SARS, la infección puede transmitirse por individuos asintomáticos, que comprenden una gran proporción de los infectados.  A diferencia del virus  de influenza H1N1, la COVID-19 es más grave en personas mayores y aquellos con comorbilidades, teniendo una mayor tasa de mortalidad. A diferencia de la enfermedad por el virus del ébola, la COVID-19 se ha convertido en una amenaza global, no limitada a una región geográfica determinada. <h3>Investigación clínica en COVID-19 </h3> A mediados de abril de 2020 , más de 70 agentes habían sido registrados ante la <a href="https://www.fda.gov/about-fda/fda-en-espanol" target="_blank">FDA</a> para realizar ensayos clínicos de posibles tratamientos.  Casi 1700 ensayos clínicos (aleatorizados y de un solo brazo) se habían registrado en c<a href="https://clinicaltrials.gov/" target="_blank">linicaltrials.gov</a> a 23 de mayo de 2020. Los ensayos clínicos se enfrentan a desafíos especiales cuando la población afectada tiene un alto riesgo de muerte o una morbilidad importante.Los pacientes y sus familias a menudo exigen acceso a cualquier tratamiento que prometa beneficios y vigorosamente protestan contra el concepto de ensayos controlados con placebo. Esto se ve también en patologías como cáncer, esclerosis lateral amiotrófica y  distrofia muscular de Duchenne , entre otras. Durante el brote de ébola en África occidental de 2014-2015, los grupos humanitarios de médicos se resistieron a los ensayos controlados con placebo de tratamientos potenciales, a pesar de que ningún tratamiento había demostrado ser eficaz para esta enfermedad. Debido a esta posición se realizaron varios ensayos no controlados no concluyentes; se inició un ensayo de tratamiento aleatorizado, pero retrasado debido a los debates sobre la ética y la logística, lo que impidió que diera resultados concluyentes. La pandemia de COVID-19 es similar en algunos aspectos al brote de ébola, pero diferente en muchos otros.  Las similitudes incluyen la falta de tratamientos conocidos o vacunas, la urgencia que sienten todos los involucrados de encontrar tratamientos y vacunas eficaces, y la sensación de parte del personal médico acerca de que todos los pacientes deben recibir un tratamiento, incluso si no se ha demostrado que ninguno sea seguro y eficaz. Existen unas diferencias importantes; primera, la COVID-19 es una amenaza global, algo que se temía con el brote de ébola, pero que afortunadamente no se materializó.  Segunda, los países inicialmente más afectados fueron países desarrollados, lo que significa que tienen sistemas de atención médica modernos permitiendo una atención de apoyo óptima y sistemas de comunicación modernos, lo que permitió que la información se transmitiera de forma eficaz.  En tercer lugar, debido a que el coronavirus que causó la pandemia es bastante similar a los responsables de brotes anteriores, varios productores de vacunas pudieron modificar rápidamente las candidatas a vacunas para estas infecciones anteriores y adaptarse al virus emergente SARS-CoV 2. Por último, las tasas de infección grave y muerte para el ébola fueron mucho más altas que las de COVID-19, con un reconocimiento cada vez mayor de que muchos de los infectados con el SARS-CoV-2 pueden no desarrollar la enfermedad. <h3>Evaluación de posibles tratamientos</h3><h4>Diseño de los estudios </h4>De manera similar a  situaciones de brotes anteriores, al inicio hubo resistencia a los diseños controlados por placebo, especialmente para los pacientes más enfermos.  Los tratamientos  con alguna base teórica se utilizaron por la plausibilidad de tener un efecto sobre el virus; los informes que reportaban beneficios alimentaron un mayor interés en la comunidad científica. Rápidamente se iniciaron ensayos aleatorizados. Algunos involucraron comparaciones directas de tratamientos aún no probados o niveles de dosis diferentes comparadas de un tratamiento aún no probado. Muchos ensayos clínicos realizados por instituciones académicas se han hecho de manera abierta, en comparación con los ensayos realizados por compañías farmacéuticas que incorporan en su mayoría un grupo control que recibe placebo. Debido a la rápida propagación de la enfermedad y al gran número de individuos que se encuentran hospitalizados, la población potencial para incluir en ensayos clínicos es bastante grande.  Debido a esto, los ensayos clínicos pueden completarse rápidamente, y los resultados positivos pueden sugerir cambios en otros ensayos en curso, como modificar su grupo de control para incluir el tratamiento recientemente identificado como efectivo.<h4>Selección de criterios de valoración </h4>La mortalidad entre las personas diagnosticadas con la infección (que representan un subconjunto de todos los infectados, ya que muchos de los infectados permanecen asintomáticos) es lo suficientemente baja como para que los investigadores establezcan criterios de valoración diferentes a la mortalidad para evaluar los efectos del tratamiento. Algunos estudios han considerado criterios de valoración basados en la resolución de la fiebre, resolución de o mayor necesidad de oxígeno suplementario, u otros marcadores de la enfermedad.  También se ha utilizado un enfoque de escala ordinal, evaluando los resultados que van desde la recuperación completa hasta la muerte, con categorías intermedias basadas en resultados como la necesidad de oxígeno suplementario y la necesidad de ventilación mecánica. Determinar los criterios para la terminación anticipada es un reto en el contexto de pandemia, en caso de que surjan resultados tanto extraordinariamente positivos, como sugestivos de daño. La urgencia global de identificar tratamientos y vacunas efectivas tienen el potencial de ejercer mucha presión sobre los comités que evalúan los datos, al tratar de equilibrar la fiabilidad de los datos y obtener tratamientos que potencialmente salvan la vida de los pacientes lo más pronto posible. <h3>Comentario editorial </h3>La urgencia de identificar tratamientos y vacunas eficaces para la COVID-19 ha llevado a esfuerzos extraordinarios para diseñar y montar ensayos clínicos en un período extremadamente corto período de tiempo, y a niveles sin precedentes de colaboración entre gobiernos, compañías farmacéuticas, organizaciones no gubernamentales y académicas a nivel global. La situación actual nos ha permitido identificar formas de hacer que el proceso de desarrollo de medicamentos y vacunas sea más eficiente con el objetivo de estar mejor preparados para la próxima pandemia.

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