<figure class="poll" data-id="50">{ Poll ID: 50}</figure> <h3>Definiciones</h3><ul><li>Divertículo: herniación de la mucosa y la submucosa a través de la capa muscular de la pared colónica.</li><li>Enfermedad diverticular: cualquier estado clínico causado por síntomas relacionados con divertículos colónicos que incluye un amplio espectro, desde enfermedades asintomáticas hasta enfermedades graves y complicadas.</li><li>Diverticulitis: inflamación de un divertículo o divertículos y puede ser causada por una infección. Otras complicaciones de la enfermedad diverticular incluyen colitis segmentaria, hemorragia digestiva baja, infección, absceso, perforación, peritonitis y formación de fístulas.</li></ul><h3>Epidemiología</h3>La incidencia de enfermedad diverticular aumenta con la edad (Thaha &amp; Lynes, 2018).<ul><li>Menor de 40 años: &lt;10%</li><li>50 años: 50%</li><li>Mayor de 80 años: 50 – 66%</li></ul>Un estudio reporta una prevalencia de 12 – 49% en Europa (Delvaux, 2003). Los vegetarianos presentan una incidencia más baja de enfermedad diverticular (Nair &amp; Mayberry, 1994). La enfermedad diverticular del lado derecho, que es más común en Asia, se asocia al consumo de carne en dichas poblaciones (Lin et al., 2000). No existen diferencias de prevalencia dependientes de sexo, pero la enfermedad diverticular en <a href="https://www.docred.com/guias/gu-depresion-posterior-sindrome-coronario-agudo-academia-americana-medicina-familiar-1" target="_self">adultos mayores</a> es predominante en el sexo femenino (Parks, 1969). <h3>Etiología</h3>Se cree que la enfermedad diverticular tiene una etiología multifactorial que incluye componentes genéticos y ambientales. Una dieta baja en fibra es el principal factor predisponente en las poblaciones occidentales (Murphy, et al., 2007). Otros factores incluyen poca actividad física, obesidad (IMC &gt;30), consumo elevado de <a href="https://www.docred.com/noticias/ne-efectos-sobre-la-salud-del-consumo-de-carne-roja-y-procesada" target="_self">carnes rojas</a>, consumo excesivo de alcohol y cafeína, esteroides, y AINEs (Andersen et al., 2012). Otras etiologías sugeridas incluyen alteraciones en la estructura de la pared colónica, motilidad colónica anormal y disfunción de neurotransmisores colónicos (disminución de la colina acetiltransferasa, aumento de la expresión de serotonina) (Bassotti, Battaglia, Spinozzi, Pelli, &amp; Tonini, 2001; Bode, Karttunen, Makela, Risteli, &amp; Risteli, 2000; Lin et al., 2000).<h3>Fisiopatología</h3>Una dieta baja en fibra aumenta el tiempo de tránsito intestinal y disminuye el volumen de las heces, lo que resultaría en un aumento de la presión intraluminal y de la segmentación del colon, predisponentes de la formación diverticular. Sin embargo, el mecanismo preciso no es comprendido en su totalidad y no explica la enfermedad diverticular del lado derecho observada en Asia. El colon sigmoide es afectado frecuentemente debido a su pequeño diámetro.Los divertículos colónicos son "pseudo-divertículos" (compuestos solo de mucosa y submucosa) y comúnmente ocurren en sitios presuntos de debilidad donde la vasa recta penetra en la pared del colon. El engrosamiento de los músculos circulares y el acortamiento sin hipertrofia muscular real, son causados por el aumento de los depósitos de elastina entre las células musculares. Se cree que el óxido nítrico, al influir en la distensión de la capa muscular circular, es el responsable de la segmentación de la pared colónica en la diverticulosis (Mimura, Emanuel, &amp; Kamm, 2002). Las partículas de alimentos en el intestino o el material fecal pueden contribuir al desarrollo de infección, que, junto al aumento de la presión intraluminal, puede causar inflamación, isquemia y necrosis de la pared de un divertículo, provocando la perforación del mismo.<h3>Clasificación clínica</h3><ul><li>Diverticulosis asintomática: hallazgo incidental en colonoscopia, enema de bario o tomografía.</li><li>Enfermedad diverticular no complicada sintomática: también conocida como enfermedad diverticular dolorosa. Se caracteriza por dolor cólico abdominal episódico inferior izquierdo asociado o no a otro síntoma inespecífico como distensión, estreñimiento o diarrea. Los síntomas pueden volverse recurrentes.</li><li>Enfermedad diverticular complicada: la complicación más frecuente es la diverticulitis aguda. Otras complicaciones incluyen hemorragia, absceso, colitis segmentaria, flemón diverticular, perforación, peritonitis, fístula, estenosis y obstrucción.</li></ul>La gravedad de la diverticulitis aguda se gradúa usando la clasificación de Hinchey (Hinchey, Schaal, &amp; Richards, 1978).<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1596571179/image_9309559792.webp" /><figcaption>Tabla 1. Clasificación de Hinchey Modificada (Kaiser et al., 2005)</figcaption></figure><h3>Aproximación Diagnóstica</h3>La enfermedad diverticular debe considerarse en pacientes mayores de 40 años, que presentan dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo, con o sin fiebre. La presentación atípica incluye dolor abdominal inferior en el lado derecho y en pacientes más jóvenes y obesos dolor en la parte inferior del abdomen. Los hallazgos físicos dependen del tipo clínico y la gravedad de la enfermedad diverticular.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1596571318/image_6b05d6a593.webp" /><figcaption>Tabla 2. Elementos Diagnósticos</figcaption></figure> La diverticulosis asintomática se diagnostica de manera incidental durante una colonoscopia de detección o un enema de bario por otras indicaciones. La exploración física y los análisis de sangre suelen ser normales.Los pacientes con enfermedad diverticular sintomática pueden presentar dolor abdominal recurrente en el cuadrante inferior izquierdo, fiebre, distensión abdominal, estreñimiento o diarrea (Simpson, Scholefield, &amp; Spiller, 2002). En la enfermedad diverticular sintomática no complicada, los análisis de sangre suelen ser normales.Los pacientes con diverticulitis aguda se presentan con sensibilidad y signo de rebote positivo en el cuadrante inferior afectado. La diverticulitis del lado derecho puede simular una apendicitis aguda. Aquellos con perforación libre y peritonitis generalizada presentan sensibilidad abdominal difusa. Todos los pacientes requieren un hemograma completo y niveles de proteína C reactiva. El hemocultivo debe considerarse en pacientes con signos o síntomas de sepsis sistémica, en los que están gravemente enfermos y en los que tienen complicaciones (perforación, fístula, flemón). La tomografía computarizada (TC) de abdomen es la prueba de imagen de elección y ayuda a confirmar la presencia de diverticulosis (Andersen et al., 2012). La TC puede revelar signos de inflamación y ayuda a descartar complicaciones, como el absceso pericólico y paracólico y el flemón diverticular. Si no es posible realizar una TC, se puede usar una ecografía abdominal o un enema de contraste único como alternativa. Otra opción es una radiografía abdominal simple, que puede mostrar neumoperitoneo, íleo y/o densidades de tejidos blandos. Las radiografías de tórax y abdomen son útiles para excluir otras afecciones que simulan un abdomen agudo.Es posible que se requiera una colonoscopia temprana o una sigmoidoscopia flexible en pacientes que presentan sangrado rectal o cuando se sospecha cáncer o isquemia intestinal (Jensen, Machicado, Jutabha, &amp; Kovacs, 2000). Si el diagnóstico primario aún no está claro, se debe considerar una laparoscopia diagnóstica que también puede ofrecer opciones terapéuticas. La laparotomía exploratoria puede ser necesaria cuando persiste la incertidumbre en el diagnóstico. El diagnóstico diferencial debe hacerse con apendicitis, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, infección urinaria, pielonefritis, colitis isquémica, enfermedad pélvica inflamatoria, y síndrome de intestino irritable. <h3>Tratamiento</h3><figure class="table"><table><tbody><tr><td style="padding:0cm 5.4pt;vertical-align:top;width:441.4pt">Diverticulosis asintomática<ul><li>Primera línea: no requiere tratamiento. Estos pacientes pueden beneficiarse de una dieta alta en fibra (evidencia débil).</li></ul></td></tr><tr><td style="padding:0cm 5.4pt;vertical-align:top;width:441.4pt">Enfermedad diverticular sintomática<ul><li>Primera línea: </li></ul><ol><li>Modificación de la dieta + suplementos de fibra (Unlu, Daniels, Vrouenraets, &amp; Boermeester, 2012).</li><li>Antibioticoterapia oral. Solo en pacientes con evidencia de infección o sospecha de sobrecrecimiento bacteriano. Amoxicilina/clavulánico 500 mg cada 8 horas por 7 días ó ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas y Metronidazol 500 mg cada 8 horas por 7 – 10 días.</li></ol></td></tr><tr><td style="padding:0cm 5.4pt;vertical-align:top;width:441.4pt">Diverticulitis sintomática (no complicada)<ul><li>Primera línea:</li></ul><ol><li>Analgesia escalonada de acuerdo a la intensidad del dolor. Iniciar con acetaminofén 500 – 1000mg cada 4 – 6 horas y continuar con tramadol 50 – 100mg cada 4 – 6 horas. Morfina 5 – 10 mg subcutánea/intramuscular cada 4 horas en caso de ser necesario.</li><li>Antibioticoterapia oral (recomendación C). Si no hay mejoría en 72 horas y/o persiste la fiebre y leucocitosis. El paciente debe ser hospitalizado con tratamiento antibiótico intravenoso hasta que mejore clínicamente.</li><li>Dieta baja en residuos. Disminuye la frecuencia y volumen de las heces prolongando así el tránsito intestinal. Ejemplo son, pan refinado, cereales, arroz blanco, jugos de frutas y vegetales sin pulpa, productos lácteos, etc.</li></ol><ul><li>Segunda línea:</li></ul><ol><li>Antibioticoterapia intravenosa. Cuando no hay mejoría a pesar de 72 horas con antibioticoterapia oral, abdomen agudo y/o fiebre y leucocitosis persistente.</li><li>Analgesia intravenosa escalonada.</li><li>Dieta baja en residuos.</li></ol></td></tr><tr><td style="padding:0cm 5.4pt;vertical-align:top;width:441.4pt">Diverticulitis sintomática (complicada)<ul><li>Primera línea:</li></ul><ol><li>Hemostasia endoscópica / embolización angiográfica. El tratamiento inicial del sangrado con evidencia de depleción de volumen o shock, debe centrarse en mantener la estabilidad hemodinámica mediante el uso de cristaloides, coloides y sangre. Después de esto, se considera la colonoscopia, no solo para un diagnóstico preciso, sino también para la hemostasia endoscópica. Si el sangrado es demasiado profuso para la identificación mediante colonoscopia, se puede considerar una embolización angiográfica. Si el sangrado es significativo y continúa a pesar del intento de hemostasia endoscópica y angiográfica, se debe considerar la cirugía. </li><li>Antibioticoterapia oral.</li><li>Analgesia escalonada.</li><li>Dieta baja en residuos.</li></ol><ul><li>Segunda línea:</li></ul><ol><li>Cirugía. En pacientes con sangrado incontrolable por otros medios. </li><li>Terapia de soporte hemodinámico + antibioticoterapia intravenosa.</li><li>Analgesia intravenosa. </li><li>Dieta baja en residuos. </li></ol></td></tr><tr><td style="padding:0cm 5.4pt;vertical-align:top;width:441.4pt">Paciente que no responde a antibióticos intravenosos o con absceso &gt;3 cm de diámetro, perforación, fístula, u obstrucción<ul><li>Primera línea:</li></ul><ol><li>Drenaje radiológico / cirugía. La intervención quirúrgica puede considerarse en la enfermedad diverticular que no responde al tratamiento médico. La cirugía puede ser necesaria en complicaciones como diverticulitis recurrente, absceso, perforación, fístulas y obstrucción. Un absceso localizado se puede drenar mediante una TC o con una ecografía y, en los casos en que esto no se puede realizar, se debe proceder a la cirugía.</li></ol>La laparoscopia diagnóstica debe considerarse si el diagnóstico primario es incierto. La irrigación peritoneal laparoscópica se usa cada vez más como una opción de manejo en la perforación sellada con peritonitis purulenta. <ol><li>Antibioticoterapia intravenosa. Recomendada en todos los pacientes de este grupo durante 7 – 10 días dependiendo de la evolución clínica. Ceftriaxona 1 – 2g intravenosa cada 24 h y Metronidazol 500 mg intravenoso cada 8 horas, ó piperacilina/tazobactam 4 g intravenoso cada 6 horas</li><li>Analgesia intravenosa escalonada de acuerdo a la intensidad del dolor.</li><li>Dieta baja en residuos.</li></ol></td></tr><tr><td style="padding:0cm 5.4pt;vertical-align:top;width:441.4pt">Diverticulitis recurrente<ul><li>Primera línea:</li></ul><ol><li>Cirugía electiva. Los criterios para recomendar la colectomía electiva para la enfermedad recurrente no están bien definidos y no deben basarse solo en el número de ataques previos. Cualquier juicio debe hacerse de forma individual dependiendo de la edad, la frecuencia y la gravedad de los síntomas recurrentes, las complicaciones previas y la presencia de comorbilidades. </li></ol>La resección colónica laparoscópica electiva es factible y segura, puede acelerar la recuperación postoperatoria y se ha demostrado que tiene menos complicaciones postoperatorias, incluidas las infecciones del sitio quirúrgico. </td></tr></tbody></table></figure><h3>Tratamientos emergentes</h3><ol><li>Mesalazina: fármaco antiinflamatorio que inhibe algunos factores clave de la cascada inflamatoria y tiene actividad antioxidante intrínseca. Podría estar indicada en pacientes con episodios recurrentes de diverticulitis aguda, en particular en aquellos en los que la cirugía no es factible o deseable.</li><li>Rifaximina: antibiótico usado en infecciones del tracto gastrointestinal. Hay evidencia que muestra disminución en la incidencia de diverticulitis aguda recurrente y acompañada de dieta alta en fibra puede aliviar los síntomas y prevenir complicaciones (Bianchi et al., 2011; Tursi, Brandimarte, &amp; Daffina, 2002).</li><li>Probióticos: agentes microbianos vivos que alteran la microflora entérica. Evidencia débil sugiere que los Lactobacilos y la E. coli no patógena disminuyen los síntomas y prolongan la remisión de la enfermedad diverticular no complicada (Lahner et al., 2016).</li></ol>Cód: AR-CG-3-0024

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Medicina Basada en Evidencia: enfermedad diverticular

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