La warfarina es el anticoagulante de elección para el tratamiento de los pacientes con síndrome antifosfolípido (SAF). Se presenta un estudio que explora la posibilidad de usar anticoagulantes orales directos como alternativa de tratamiento en pacientes con SAF de bajo riesgo. 

El síndrome antifosfolípido (SAF) es un trastorno autoinmune caracterizado por trombosis arteriales y/o venosas a repetición, alta morbilidad obstétrica y positividad para mínimo un anticuerpo antifosfolípido (anticoaulante lúpico [AL], antibeta2-glicoproteína [AB2GP] y anti-anticardiolipinas [ACL], donde AL es el mayor predictor de eventos trombóticos).1,2Otras manifestaciones comunes del SAF son microangiopatía renal trombótica, accidentes isquémicos transitorios, eventos cerebrovasculares, infarto agudo de miocardio, enfermedad valvular cardíaca, trombocitopenia y anemia hemolítica.2Hasta el 10% de la población general puede tener positividad para estos anticuerpos, aunque suele ser transitoria, a bajos títulos y generalmetne relacionada con cuadros infecciosos.3 Es por esto que para el diagnósitco de SAF se requiere al menos un evento trombótico arterial o venoso, o morbilidad obstétrica y positividad de al menos un anticuerpo en más de dos ocasiones y con un mínimo de 12 semanas de diferencia entre laboratorios.2Si bien las manifestaciones trombóticas no son las únicas presentes en este síndrome, la anticoagulación es uno de los pilares de manejo. Tradicionalmente, la anticoagulación crónica con cumarínicos como la warfarina es el estándar de tratamiento. 1 Con el surgimiento de los anticoagulantes orales directos (ACOD), se ha explorado la posibilidad de que sean una alternativa útil en el tratamiento de estos pacientes, dada la facilidad terapéutica que tienen, su menor riesgo de eventos adversos como sangrado mayor y su baja interacción con otros medicamentos y alimentos. 1 Previamente se propuso un ensayo clínico aleatorizado llamado TRAPS que comparaba rivaroxabán con warfarina en pacientes con SAF de alto riesgo. Sin embargo, tuvo que ser suspendido por el exceso de eventos tromboembólicos en los pacientes del grupo de rivaroxabán, lo que refuerza la idea del uso de la warfarina como único anticoagulante útil en pacientes con SAF. 1 Cabe mencionar que este estudio incluyó únicamente pacientes de alto riesgo, definidos como aquellos que tenían positividad para los tres anticuerpos antifosfolípido. No se conoce en realidad la utilidad de los ACOD en pacientes de riesgo menor, es decir, en aquellos con positividad para un solo anticuerpo que per se desarrollan menos eventos trombóticos. 1 Por este motivo, se propuso un estudio que comparara la efectividad de los ACOD con la de la warfarina en este grupo de pacientes. 1 <h3>Diseño del estudio</h3>Estudio observacional de cohorte en el que se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes adultos mayores de 18 años con positividad para un anticuerpo antifosfolípido. Los individuos debían estar en tratamiento anticoagulante con warfarina o ACOD y haber presentado algún evento trombótico arterial y/o venoso entre enero de 2008 y enero de 2020. 1 Se excluyeron los pacientes con positividad de los anticuerpos durante el evento trombótico, pero que en el seguimiento 12 semanas después ya fueran negativos. También los pacientes con eventos trombóticos superficiales o fibrilación auricular.1 El desenlace primario fue el primer evento trombótico recurrente. La exposición primaria fue el anticoagulante utilizado. Los pacientes recibieron seguimiento por 12 meses o  hasta el primer evento trombótico recurrente. 1Los datos se analizaron mediante estadística descriptiva, test de Mann-Whitney y chi cuadrado. 1<h3>¿Qué se encontró?</h3>Se hallaron 143 pacientes que cumplían los criterios de inclusión, los cuales fueron seguidos por 54 meses. El 64% recibió warfarina y el 36%, ACOD. El 60% de los pacientes con anticoagulantes directos utilizó rivaroxabán y el 40%, apixabán. Demográficamente, ambos grupos fueron muy similares. 1 Es importante resaltar que los pacientes en tratamiento con warfarina llevaban más tiempo promedio utilizando el medicamento que su contraparte con ACOD. El 68% de individuos con warfarina tenían INR terapéutico entre 2.0 y 3.0. No se midieron de manera rutinaria los niveles de factor Xa en los pacientes en tratamiento con ACOD.1 El porcentaje de pacientes en manejo con warfarina que presentaron un evento trombótico recurrente durante el seguimiento fue de 6.6%, mientras que el de los pacientes con ACOD fue de 5.8%. Cabe resaltar que los individuos con ACOD que tuvieron recurrencia tenían positividad para AL. Finalmente, otros desenlaces como sangrado mayor fueron similares para ambos grupos. 1<h3>Discusión</h3>En este estudio, el riesgo de desarrollar eventos trombóticos recurrentes fue similar tanto en los pacientes de manejo con warfarina como en quienes seguían tratamiento con ACOD. Lo anterior sugiere que el uso de ACOD puede ser útil en pacientes con SAF de bajo riesgo. 1Dado que los eventos recurrentes en pacientes con ACOD se dieron en aquellos con positividad de AL, se sugiere siempre preferir en ellos el uso de warfarina, aunque se resalta que la positividad para AL presentó 4.5 veces más riesgo de eventos trombóticos. Sin embargo, este hallazgo no fue estadísticamente significativo.1Lo anterior se correlaciona con estudios previos que han mostrado que la positividad para AL se asocia de manera más fuerte con trombosis recurrente que la positividad para otros anticuerpos antifosfolípidos.1<h3>Conclusiones</h3>Existe un espectro de severidad dentro de los pacientes con SAF y, por ende, no se pueden catalogar todos dentro de un mismo grupo para definir el mejor anticoagulante. Se requieren más estudios para afirmar que el uso de ACOD es posible en pacientes con SAF de bajo riesgo.1<h4>Comentario editorial</h4>Explorar la posibilidad de utilizar anticoagulación con ACOD en pacientes con SAF es útil dado el mejor perfil de seguridad que existe con estos fármacos comparado con el de la warfarina.<figure class="poll" data-id="378">{ Poll ID: 378}</figure>

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