La no adherencia a los inhibidores del receptor P2Y12 en pacientes con síndrome coronario agudo reciente se ha asociado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares mayores (MACE) recurrentes. Un estudio de base poblacional realizado en Canadá evaluó diferentes trayectorias de adherencia, factores de riesgo asociados e impacto sobre la posibilidad de MACE. Se encontraron variables clínicas y socioeconómicas relacionadas con cada trayectoria de adherencia y el riesgo de MACE fue mayor en quienes suspendían tempranamente el tratamiento o se demoraban en iniciarlo.

Las guías de tratamiento actuales recomiendan la doble antiagregación con ácido acetilsalicílico (ASA) y un inhibidor del receptor P2Y12 durante mínimo un año después de un síndrome coronario agudo (SCA). Sin embargo, la no adherencia al tratamiento es común; se estima que hasta el 25% de los pacientes no son adherentes al régimen antiplaquetario, lo que incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares mayores (MACE por sus siglas en inglés) recurrentes.La adherencia farmacológica es un compuesto de múltiples fases que incluyen el tiempo de iniciación, la implementación correcta y consistente, y la continuación de la medicación por el tiempo propuesto. Por esta razón, considerar la adherencia como tomar más del 80% de las dosis prescritas es una franca sobresimplificación.Una forma de evaluar la adherencia es mediante trayectorias que identifican grupos de individuos con comportamientos de adhesión similares y después evaluar la frecuencia de cada trayectoria, así como sus asociaciones con diferentes factores de riesgo y los desenlaces de interés.Un reciente estudio publicado por la Sociedad Europea de Cardiología usó la metodología de trayectorias para evaluar la adherencia a inhibidores de P2Y12 en pacientes con un SCA reciente tratados con intervención coronaria percutánea (ICP), según los factores de riesgo asociados a cada trayectoria y su asociación a MACE recurrentes.MétodosLa investigación se realizó con datos poblacionales del registro de enfermedad coronaria de Alberta, Canadá. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años llevados a ICP luego de un SCA entre abril de 2012 y marzo de 2016. Se excluyeron individuos con tratamiento antiagregante previo, usuarios de prasugrel y pacientes que fallecieron durante la hospitalización índice o en la fecha de egreso. El desenlace primario de interés fueron las trayectorias de adherencia entre los pacientes con indicación de doble antiagregación por un año. Los investigadores exploraron los factores de riesgo asociados con cada trayectoria y la asociación de estas con MACE recurrentes, como desenlace compuesto de mortalidad por todas las causas, hospitalización por SCA no fatal o evento cerebrovascular, revascularización coronaria y trombosis de stent.Con el fin identificar los factores de riesgo para pertenecer a cada trayectoria, se usaron Odds Ratios con la trayectoria de “adherencia persistente” como el grupo de referencia. Para evaluar la asociación entre adherencia y MACE, se calcularon razones de riesgo (Hazard ratio [HR]por sus siglas en inglés) y se usaron curvas de Kaplan-Meier. Además, se realizó un análisis de sensibilidad para descubrir la asociación entre trayectoria de adherencia y sangrado mayor. Resultados:Se incluyeron 12,844 pacientes con una media de 62.4 años. El 46.26% de individuos tenían como evento índice el diagnóstico de SCA con elevación del segmento ST (SCAEST); el 38.3%, SCA sin elevación del ST (SCASEST); 15% fueron diagnosticados con angina inestable, y menos del 1% no tenían especificado el diagnóstico. Del total de individuos, el 62.1% tuvo como parte de su tratamiento stent liberadores de fármacos de segunda generación. Se identificaron 5 trayectorias diferentes de adherencia a los inhibidores de P2Y12 durante el año de tratamiento posterior a la ICP. La definición de cada grupo y la distribución de pacientes por trayectoria se muestra en la tabla 1.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1661132740/Adherencia_a_los_inhibidores_de_P2_Y12_en_pacientes_con_sindrome_coronario_agudo_t_80fd4a23d6.webp" /></figure>En la exploración de asociaciones de cada trayectoria y de factores de riesgo para pertenecer a una de ellas, se encontró que los individuos de los grupos 1 y 2 tenían asociaciones significativas con ICP previas, tabaquismo persistente, falla cardíaca, antecedente de malignidad, tasas de filtración glomerular (TFG) más bajas y poco uso de otras terapias farmacológicas para la prevención del riesgo cardiovascular.Tener menor edad, bajo nivel socioeconómico, tabaquismo persistente y escasa prescripción de terapias farmacológicas para comorbilidad cardiovascular se asoció significativamente con los grupos 3 y 4.Comparado con el grupo 5, el riesgo de MACE no fue estadísticamente mayor en el grupo 1 (HR 1.10; IC95%, 0.86-1.4). Sin embargo, cuando se realizó un análisis estratificado según el tipo de stent, se demostró un riesgo significativamente mayor de MACE en el grupo 1, en pacientes con stent liberador de fármacos (HR 2.44 IC95% 1.60 – 3.71), pero no en aquellos con la prótesis de metal desnudo.Los pacientes del grupo 2 y 3 tuvieron una asociación estadísticamente significativa con mayor riesgo de MACE recurrentes independientemente del tipo de stent, mientras que la asociación no fue importante en los individuos del grupo 4. En relación con el riesgo de sangrado mayor, los individuos pertenecientes a las trayectorias de los grupos 1 y 2 tuvieron una asociación positiva estadísticamente significativa en comparación con los pacientes del grupo 5, mientras que las trayectorias de los grupos 3 y 4 no se asociaron con un mayor riesgo. DiscusiónLa caracterización de la adherencia farmacológica a través de trayectorias en una gran cohorte de pacientes permitió establecer que más de la mitad de individuos tenían adherencia persistente a los inhibidores de P2Y12 como parte de su tratamiento antiplaquetario, sin diferencias significativas entre hombres y mujeres. El estudio logró demostrar que variables como un bajo nivel socioeconómico, tabaquismo, ICP previa, tipo de stent y poco uso de otros fármacos de prevención del riesgo cardiovascular se asocian con no adherencia a la terapia antiplaquetaria. Cuando se compararon las diferentes trayectorias con los pacientes que tuvieron adherencia persistente, se encontró que aquellos que suspendían rápidamente los inhibidores de P2Y12 luego del evento y quienes iniciaban tarde el consumo de estos presentaban un mayor riesgo de MACE recurrentes. Con respecto a los que nunca iniciaron o suspendieron rápidamente los inhibidores P2Y12, la relación fue significativa solo en el subgrupo de pacientes con stent liberador de fármaco. Otros estudios que usaron metodologías similares han logrado establecer que determinantes sociales de la salud como nivel socioeconómico, carga de comorbilidades, raza y necesidad de copago por parte de los pacientes, son factores consistentemente asociados con menor adherencia a los tratamientos farmacológicos. La evidencia disponible ha demostrado que el mayor riesgo de MACE recurrentes existe en etapas tempranas posteriores al SCA índice, por lo que los primeros días o meses luego del evento son períodos críticos, durante los cuales los pacientes presentan mayor beneficio con el uso de los inhibidores de P2Y12 como parte de su terapia antiagregante dual. La suspensión gradual de los inhibidores de P2Y12 (grupo 4) no se asoció significativamente con mayor riesgo de MACE, lo que es coherente con ensayos clínicos recientes, que demuestran tasas de eventos cardiovasculares recurrentes similares, con 6 meses versus 12 de terapia antiplaquetaria dual en pacientes llevados a ICP y usuarios de stent liberadores de fármacos de segunda generación. El estudio tiene algunas limitaciones, como una posible sobreestimación de la adherencia verdadera, dado que se asumió que los pacientes consumieron los inhibidores de P2Y12 como estaba registrado. Además, algunas variables clínicas, angiográficas y de laboratorio no tenidas en cuenta pueden funcionar como variables de confusión con potencial influencia en los resultados. Conclusión La adherencia a los tratamientos farmacológicos, en este caso a los inhibidores del receptor P2Y12 como parte de la terapia antiplaquetaria dual luego de un SCA, depende de factores clínicos y socioeconómicos que deben tenerse en cuenta a la hora de prescribir. La suspensión temprana y el inicio tardío de los inhibidores de P2Y12 se asocia con un mayor riesgo de MACE recurrentes, mientras que la falta de adherencia desde etapas iniciales del tratamiento es un factor de riesgo para MACE solo en pacientes con stent liberadores de fármaco. COMENTARIO EDITORIAL Los estudios basados en datos poblacionales permiten hacer asociaciones robustas sobre los efectos de intervenciones en los estados de salud, así como una mayor extrapolación de los resultados. Esta investigación permite reconocer importantes relaciones entre adherencia farmacológica y variables clínicas y socioeconómicas, que deben tenerse en cuenta a la hora de prescribir algunos fármacos.

Medicina Interna