Las enfermedades tromboembólicas incluyen un amplio espectro de condiciones, algunas de ellas potencialmente letales. La embolia pulmonar (EP) es un trastorno relativamente frecuente y su incidencia aumenta con la coexistencia de trastornos inflamatorios e inmovilidad, situaciones comunes en pacientes hospitalizados y en unidad de cuidado intensivo (UCI). El tratamiento incluye la anticoagulación, la trombólisis, las intervenciones quirúrgicas cuando están indicadas y el soporte ventilatorio y hemodinámico continuo en UCI. 

La embolia pulmonar (EP) afecta a 900.000 personas anualmente en Estados Unidos y Europa, y se estima que su mortalidad es cercana al 10%, lo que la convierte en la tercera causa de muerte cardiovascular. En pacientes internados en unidad de cuidado intensivo (UCI), el objetivo es identificarla tempranamente y brindar soporte hemodinámico y respiratorio mientras se define la mejor estrategia de reperfusión, ya sea trombólisis o trombectomía.1Algunas complicaciones de la EP son el síndrome postrombótico y la hipertensión arterial pulmonar crónica, las cuales aparecen con más frecuencia en individuos mayores de 40 años e impactan significativamente la calidad de vida. El 20% de los casos de EP se asocia a cirugía, entre 15% y 25% son secundarios al cáncer y hasta 50% son de etiología desconocida1.La mortalidad secundaria de la embolia es proporcional al compromiso hemodinámico y aumenta cuando hay síncope, choque, hipotensión, elevación de troponinas y de péptidos natriuréticos (tabla 1).1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1657078745/Abordaje_de_la_embolia_pulmonar_en_cuidado_intensivo_1_0e5feb5994.webp" /></figure>Una vez se establece el trombo en la circulación pulmonar, ocurre un aumento de la presión arterial pulmonar, exacerbada por la vasoconstricción secundaria a hipoxemia y el incremento de serotonina y tromboxano. La hipertensión en el circuito pulmonar lleva a reducción del volumen sistólico del ventrículo derecho, dilatación de esta cavidad, desplazamiento del septo interventricular y reducción del gasto cardíaco sistémico con hipoperfusión coronaria asociada.1Una manera de clasificar la EP es según el compromiso hemodinámico y la afectación de biomarcadores. Esta categorización permite hacer una aproximación a la probabilidad de desenlace fatal a corto plazo y por tanto a la agresividad en el tratamiento (tabla 2).1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1657078768/Abordaje_de_la_embolia_pulmonar_en_cuidado_intensivo_2_4b8050dd44.webp" /></figure>La presentación clínica de la EP incluye disnea súbita, taquipnea, taquicardia, dolor torácico, hemoptisis, fiebre y en algunos casos síncope. En pacientes hospitalizados bajo sedación y ventilación mecánica, el reconocimiento de este cuadro clínico es difícil por lo que en estos casos algunos indicadores son el deterioro respiratorio y hemodinámico súbito, la hipoxemia y los cambios de la mecánica ventilatoria no explicados por otras razones.1Complementar la evaluación de estos pacientes con ultrasonografía puede ser de gran utilidad, pues la certeza diagnóstica aumenta cuando se evidencia disfunción del VD, trombo intracavitario y/o alojado en porciones proximales del árbol venoso de miembros inferiores. La angiotomografía o la escanografía ventilación/perfusión permitirán confirmar el diagnóstico para definir el inicio del tratamiento específico1:1. Anticoagulación: administrada de forma enteral o parenteral reduce la mortalidad en quienes sufren este tipo de embolia. Los anticoagulantes orales directos (ACOD) usados con mayor frecuencia en estos pacientes son apixaban y rivaroxaban, y dentro de las heparinas más usadas están enoxaparina y fondaparinaux. Existe evidencia sobre seguridad para favorecer la prescripción de ACOD por encima de warfarina dadas sus menores interacciones farmacológicas e inferior incidencia de eventos adversos.1,2Otra consideración importante de los ACOD es su efecto inmediato posterior a la administración, a diferencia de la warfarina, que requiere terapia puente parenteral con heparinas por al menos 5 días hasta alcanzar los valores meta de INR (International Normalized Ratio) entre 2 y 3.1 Las pautas de administración recomendadas para los anticoagulantes principalmente usados se describen en la tabla 3:1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1657078811/Abordaje_de_la_embolia_pulmonar_en_cuidado_intensivo_3_3dd69536eb.webp" /></figure>En paciente con cáncer, la recomendación es anticoagular a largo plazo con heparina de bajo peso molecular (HBPM). Sin embargo, la guía de la Sociedad Europea de Cardiología de 2019 propone el uso de edoxabán o rivaroxabán como alternativas a las heparinas, con especial precaución en casos de cáncer gastrointestinal2. 2. Trombólisis: se asocia con una reducción de la mortalidad de hasta 50% en pacientes con EP masiva, aunque el riesgo de hemorragia es alto. La trombólisis con embolia de riesgo intermedio-alto disminuye la disfunción del VD y la necesidad de escalar a terapias avanzadas, mejora la calidad de vida y reduce la mortalidad. Bajo las recomendaciones actuales su uso debe reservarse a personas con EP e inestabilidad hemodinámica.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1657078829/Abordaje_de_la_embolia_pulmonar_en_cuidado_intensivo_4_84395b5c9a.webp" /></figure> 3. Cirugía: incluye la trombectomía pulmonar abierta y la trombólisis dirigida por catéter. Los pacientes que se benefician de este tipo de intervenciones son aquellos con EP de alto riesgo o quienes presentan paro cardíaco. Aunque son pocos los estudios que han evaluado estas intervenciones, se estima una mortalidad perioperatoria menor de 6%. La anticoagulación luego de la cirugía debe iniciarse en todos los pacientes y el esquema con ACOD posterior a anticoagulación con HBPM es el estándar de tratamiento.14. Soporte ventilatorio: garantiza una adecuada oxigenación tisular y contribuye a la reducción de la presión arterial pulmonar, lo que mejora la hipoxemia. Las cánulas nasales convencionales, máscaras faciales y las de reservorio son las principales opciones en personas con trastornos de leves a moderados, mientras que las cánulas de alto flujo permiten entregar una fracción inspirada de oxígeno cercana a 1, lo que incrementa rápidamente la presión arterial de oxígeno en pacientes con trastornos severos.1En quienes no se logra una adecuada oxigenación o persiste la taquipnea y la hipercapnia, la ventilación mecánica no invasiva puede reducir el esfuerzo de los músculos de la respiración y mejorar el retorno venoso. En pacientes con EP de alto riesgo se recomienda evitar la intubación y ventilación mecánica invasiva siempre que sea posible.5. Soporte hemodinámico: La administración de líquidos endovenosos (LEV) debe restringirse para evitar sobrecarga ventricular y mayor disfunción cardíaca. El uso de diuréticos en pacientes normotensos ha demostrado reducción en la severidad de la EP sin afectar la función renal gracias a la descongestión del VD.1El vasopresor de elección es la noradrenalina. La vasopresina, el azul de metileno y otros vasopresores pueden mejorar la presión arterial en caso de choque refractario, pese a que la evidencia con relación a su uso es pobre. Dobutamina es un inodilatador que puede mejorar la contractilidad cardíaca bajo monitorización estricta pues lleva a la hipotensión.1 La oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO-VA) es un medio alternativo de soporte hemodinámico en pacientes con EP de alto riesgo y choque refractario. Sin embargo, siempre debe ser complementario a la terapia definitiva, que puede requerir embolectomía quirúrgica o terapia dirigida por catéter.3La EP es una condición potencialmente severa que a veces tiene desenlace fatal en quienes están críticamente enfermos durante su hospitalización. El reconocimiento oportuno y el establecimiento de medidas de tratamiento adecuadas de forma multidisciplinaria mejora el pronóstico y la evolución de estos pacientes.1 COMENTARIO EDITORIAL El médico debe estar lo suficientemente sensibilizado y entrenado para el reconocimiento de los signos que sugieran embolia pulmonar, dado que esta es una entidad con presentación clínica inespecífica. Independientemente del nivel de atención, este diagnóstico aumentó su incidencia con la pandemia de COVID-19, pues tanto el virus como algunas vacunas se asociaron con mayor riesgo de presentar eventos tromboembólicos. El médico de atención primaria debe tener la capacidad de estabilizar a quienes se presentan con deterioro respiratorio y hemodinámico secundario a EP. La remisión de estos pacientes a centros de atención especializados debe ser prioritaria y su abordaje multidisciplinario, con el fin de prevenir la mortalidad y las secuelas a largo plazo.  También le puede interesar: <a href="https://www.docred.com/articulos/perspectiva-interdisciplinaria-dolor-toracico" target="_self">Perspectiva Interdisciplinaria del Dolor Torácico</a>