Los eventos tromboembólicos son una complicación frecuente en el posoperatorio de diversos procedimientos, incluida la cirugía plástica. A continuación, se presenta un protocolo para tromboprofilaxis en cirugía plástica, adaptado del puntaje de Caprini de 2005, propuesto por un grupo de cirujanos de Italia tras una revisión de la literatura.

El tromboembolismo venoso es una condición que describe el diagnóstico de trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP). Su incidencia en EE. UU. es de 900.000 personas al año, y aumenta con la edad. Se sabe que es una complicación posoperatoria frecuente, aunque algunos cirujanos plásticos se rehúsan a implementar tromboprofilaxis por el riesgo de sangrado y otras complicaciones.1-3Por lo anterior, un grupo de estudio de Italia propuso, tras una revisión de la literatura, una modificación a la escala de Caprini para identificar los pacientes en cirugía plástica que se benefician de anticoagulación.1¿Cómo se hizo el estudio?Se realizó una búsqueda en bases de datos indexadas desde 2003 hasta 2019 utilizando como criterios de búsqueda "profilaxis antitrombótica", "cirugía plástica", "riesgo tromboembólico". Un total de 161 trabajos fueron identificados.1En 2012, el Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP) publicó una actualización de las guías de prevención de trombosis, con un apartado adicional específico para cirugía plástica y reconstructiva, pero las recomendaciones no fueron muy claras.1El puntaje de Caprini de 2005 es ampliamente utilizado y se encuentra validado para trombosis venosa profunda (TVP). Se han hecho actualizaciones posteriores, pero se prefiere el puntaje original dado que en las actualizaciones se subestima el riesgo percibido para cada paciente.1 Aun así, esta escala desconoce factores tromboembólicos importantes como quimioterapia, tabaquismo, largas horas de viaje y anestesia utilizada.1¿Cuándo administrar tromboprofilaxis?Las guías de la ACCP y la Sociedad Americana de Cirugía Plástica consideran el uso de heparinas de bajo peso molecular y heparina no fraccionada en pacientes con alto riesgo de TVP. Este último se interpreta como un puntaje de Caprini mayor o igual a 3 y sin factores de riesgo para sangrado mayor.1El protocolo propuesto por el presente grupo de estudio considera la administración de heparinas de bajo peso molecular para pacientes con riesgo moderado 12 horas antes del procedimiento, en especial cuando la compresión neumática de miembros inferiores no está disponible.1Se debe extender la tromboprofilaxis de 5 a 10 días, pero hay que individualizar el tiempo según los factores de riesgo de cada paciente.1El tiempo quirúrgico es otro factor de riesgo importante para desarrollar trombosis en el posoperatorio. Las guías NICE establecen un límite de 90 minutos, tras el cual se debe instaurar tromboprofilaxis farmacológica. En el protocolo propuesto, una cirugía de más de 60 minutos de duración se considera un factor de riesgo para trombosis importante.1Medidas para tromboprofilaxisLa heparina es el fármaco más utilizado para prevención de trombosis posoperatoria, fraccionada o no fraccionada. Se prefiere la heparina de bajo peso molecular por su seguridad en la administración, su vida media plasmática prolongada y su baja tasa de eliminación.1El fondaparinux fue aprobado por la FDA en 2004 para prevención de TVP en cirugía ortopédica, y posteriormente para cirugía abdominal. Ha mostrado tener mayor riesgo de sangrado comparado con la enoxaparina, pero puede ser una alternativa segura cuando el paciente presenta intolerancia o contraindicación para el uso de heparinas.1La tromboprofilaxis mecánica también es útil en este escenario, y puede aplicarse de tres maneras: medias de compresión, compresión neumática intermitente y bomba venosa en pies. La más efectiva es la neumática intermitente, aunque no existen estudios que demuestren su utilidad específica en cirugía plástica.1Dosis recomendada de anticoagulanteSe recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular en todo paciente con riesgo moderado o alto de trombosis. Debe ser menor de 3400 UI/día, y la primera dosis se administra a las 12 horas de la cirugía. En pacientes de alto riesgo, se prefiere iniciar la profilaxis 6 a 8 horas después.Se recomienda prolongar la terapia por 4 semanas en pacientes oncológicos o con inmovilidad prolongada.Resumen del protocolo propuesto- Procedimientos menores en cirugía plástica aportan 1 punto al riesgo tromboembólico, por ejemplo, intervenciones en tejido cutáneo y subcutáneo, otoplastia, sindactilia, resección de lipomas, cuadrantectomía sin resección ganglionar.- Procedimientos mayores aportan 2 a 3 puntos para el riesgo de TVP, por ejemplo, mastopexia, mamoplastia de aumento con prótesis, liposucción. - Factores relacionados con la cirugía aportan 5 puntos. En este grupo se incluyen pacientes poscirugía bariátrica, abdominoplastia, reconstrucción mamaria compleja, reconstrucción compleja de extremidades, cirugía de cabeza y cuello oncológica, colgajos, procedimientos combinados, o procedimientos que tarden más de 60 minutos. - Se toman en cuenta factores propios del paciente y cada uno aporta de 1 a 2 puntos, tal como en el puntaje de Caprini original.- Como factores de alto riesgo se incluyen edad mayor de 75 años, historia de embolia previa, historia familiar de trombosis, trombocitopenia inducida por heparinas, anticuerpos anticardiolipina, positividad para anticuerpos antifosfolípido. Cada uno de estos factores aporta 3 puntos. - Aportan 5 puntos factores considerados de muy alto riesgo como eventos cerebrovasculares o haber sufrido en el último mes fracturas de pelvis o cadera en trauma múltiple o lesión aguda de médula espinal. <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1666972636/Tromboprofilaxis_45f77282bf.webp" /></figure>ConclusiónEl riesgo tromboembólico en cirugía plástica no puede subestimarse. Sin embargo, se requieren más ensayos clínicos sobre este tipo de cirugías para determinar la tromboprofilaxis apropiada en estos pacientes.1 Comentario editorialEl presente estudio le permite al clínico reconocer la necesidad de tromboprofilaxis, armacológica o mecánica, en el posoperatorio de cirugía plástica, dado que hay evidencia suficiente para reconocer que los beneficios de la anticoagulación sobrepasan sus posibles riesgos, y que se prefiere evitar desenlaces fatales. ¿Qué otros puntajes de clasificación de riesgo de tromboembolismo venoso conoce usted que sean aplicables al contexto quirúrgico?

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Tromboprofilaxis en cirugía plástica: ¿qué, cómo y cuándo?

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