La sepsis es una de las principales causas de morbimortalidad en pacientes críticos. Cerca de 5.3 millones de personas mueren por esta causa. La terapia de hidrocortisona, ácido ascórbico y tiamina (HAT) parece reducir el estrés oxidativo y por ende la mortalidad. 

Anualmente se reportan alrededor de 32 millones de casos de sepsis en el mundo, de los cuales 5.3 millones derivan en la muerte del paciente. A pesar de que su incidencia va en aumento, la mortalidad ha disminuido de un 35% a un 20% conforme se han implementado protocolos de manejo adecuados como la campaña Surviving sepsis1,2.La sepsis es una condición que no solamente impacta la vida del paciente en el momento agudo, sino que tiene una serie de complicaciones a largo plazo que disminuyen ostensiblemente la calidad de vida de quienes la sufren, aumentando su riesgo de mortalidad por cualquier causa a 5 años1,2.Se han descrito secuelas cognitivas y neuropsiquiátricas importantes, y un "síndrome postsepsis" muy similar al síndrome de estrés postraumático, con déficits de memoria, anormalidad funcional general, pesadillas, trastorno de ansiedad y depresión1.La muerte secundaria a sepsis, en la mayoría de casos, no se da por el patógeno en sí mismo, sino por la respuesta inmunológica del individuo para combatirlo, dada la activación del sistema inmune innato, con liberación masiva de endotoxinas que alteran la expresión de numerosos genes involucrados en procesos inflamatorios1.Son estos mediadores inflamatorios los que provocan choque vasoplégico, disfunción miocárdica, alteración en la microvasculatura y daño endotelial difuso secundario a una producción masiva de especies reactivas de oxígeno y el desacople de la fosforilación oxidativa mitocondrial. En otras palabras, a mayor respuesta inmunológica e inflamatoria, mayor mortalidad dado el riesgo incrementado de falla orgánica múltiple1.Puede inferirse que si la producción masiva de especies reactivas de oxígeno es el problema, contrarrestarla es parte de la solución. Aunque se han estudiado numerosos medicamentos antioxidantes que intervienen en este proceso, se propone el uso de hidrocortisona, ácido ascórbico y tiamina (HAT) como inmunomoduladores en sepsis1.<h3>Vitamina C</h3>Diversos estudios han mostrado que existe una deficiencia importante de ácido ascórbico en pacientes críticamente enfermos, muchas veces manifestado como un escorbuto transitorio. Del 100% de pacientes sépticos, 88% presentó hipovitaminosis y 38%, deficiencia severa1.Esta deficiencia se asocia con un incremento del requerimiento de vasopresores, y con falla renal, falla multiorgánica y aumento de la mortalidad. Se explica por un aumento significativo en la oxidación, por ende, por un aumento en su consumo, disminución en su absorción y aumento de las pérdidas por vía urinaria1.La vitamina C, sin lugar a dudas, es un potente antioxidante, que actúa directamente en la mitocondria y que limita el estrés oxidativo, contrarresta directamente los radicales libres, restaura los antioxidantes celulares como la tetrahidrobiopterina y el alpha-tocoferol; además, es un cofactor esencial para las enzimas portadoras de hierro y cobre. Las funciones que cumple el ácido ascórbico en sepsis se muestran en la figura 11.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1663004841/nuevas_terapias_inmunomoduladoras_TEXT_2cabc46159.webp" /></figure>Es importante resaltar que la vitamina C también puede ser prooxidativa cuando el grupo hem se encuentra libre en plasma, o también en dosis altas. Sin embargo, faltan más estudios para demostrar el comportamiento dosis-respuesta de este suplemento. La recomendación actual es la administración de dosis altas de vitamina C a pacientes críticamente enfermos durante 4 días cuando el estrés oxidativo esté en su punto máximo e inicie la falla multiorgánica. Luego de este tiempo, su administración continúa pero en dosis bajas, para permitir la formación de algunas especies reactivas de oxígeno, que son esenciales para señas fisiológicas y la reparación orgánica1.<h3>Hidrocortisona</h3>Los glucocorticoides tienen propiedas antiinflamatorias diversas. Tras su unión con el receptor de corticoides, activan o suprimen alrededor del 20% del genoma. Adicionalmente, en dosis bajas tienen efectos inmunoestimulantes que podrían limitar el estado inmunosupresor1. Se han realizado diversos estudios para investigar su beneficio en choque séptico con resultados controversiales. A dosis altas mostraron un aumento en la mortalidad, pero en dosis intermedias evidenciaron una reducción en la dependencia a los vasopresores, una menor duración de ventilación mecánica invasiva y disminución en la estadía en cuidados intensivos sin aumentar el riesgo de complicaciones1. Finalmente, se cree que los glucocorticoides pueden actuar en sinergia con la vitamina C y la tiamina para reducir complicaciones y la mortalidad asociada a sepsis1. <h3>Tiamina</h3>La tiamina es precursora de la tiamina pirofosfato, una coenzima esencial en el metabolismo de la glucosa, el ciclo de Krebs, la generación de ATP, el ciclo de las pentosas fosfato y la producción de NADPH1. Desempeña un papel fundamental en procesos enzimáticos a nivel cerebral, en la comunicación interneuronal. Además, tiene efecto reparador en tejidos, en la síntesis de mielina y en la conducción nerviosa, y es antiinflamatoria ya que suprime el estrés oxidativo inducido por NF-κB1. En sepsis se da una deficiencia de la tiamina hasta en el 70% de los pacientes, lo que hace que ese comprometa la producción de energía con la disminución en la producción de ATP1.<h3>Combinación de hidrocortisona, vitamina C y tiamina (terapia HAT)</h3>Las propiedades antiinflamatorias de la vitamina C y los glucocorticoides reducen significativamente las especies reactivas de oxígeno, y por ende reducen el daño endotelial y el fallo mitocondrial que conducen a la falla multiorgánica1. En un sentido más amplio, ambos agentes tienen efectos inmunopotenciadores que limitan la inmunosupresión secundaria a la sepsis prolongada1. En cuanto a la tiamina, actúa en sinergia con los dos componentes anteriores para limitar el estrés oxidativo mitocondrial, restaurar su función y mejorar la producción de energía1.En conclusión, la terapia HAT tiene efectos biológicos importantes en pacientes con sepsis y choque séptico. Además, son drogas ya estudiadas, aprobadas para el uso clínico y costo-efectivas que pueden restaurar la disregulación inmunológica de los pacientes sépticos. Esta terapia, por tanto, puede reducir la mortalidad y la incidencia del síndrome postsepsis en pacientes críticamente enfermos1. <h4>Comentario editorial</h4>El uso de la terapia HAT parece ser una solución costo-efectiva como coadyuvante en el tratamiento de sepsis. Conocer las propiedades de cada medicamento y sus efecto sinérgicos es fundamental para tomar decisiones clínicas adecuadas. Es importante el desarrollo de más ensayos clínicos que puedan dar pautas en cuanto a las dosis adecuadas y el tiempo de uso de esta terapia.<figure class="poll" data-id="371">{ Poll ID: 371}</figure>

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Nuevas terapias inmunomoduladoras para el manejo del choque séptico

La terapia con hidrocortisona, ácido ascórbico y tiamina parece reducir mortalidad en sepsis. 