El soporte con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es útil en el manejo de pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo severo (SDRA) en el contexto de COVID-19. Se muestran aquí las indicaciones de esta terapia, sus riesgos, posibles complicaciones y perspectivas futuras.

La oxigenación venovenosa por membrana extracorpórea (ECMO) ha sido utilizada como soporte o reemplazo de la función pulmonar de intercambio gaseoso (ECMO venovenosa) o de la función cardiaca (ECMO venoarterial). Existen muchas técnicas, pero, de manera general, se requiere una cánula de acceso ubicada en un vaso central que se conecta a una bomba. Esta última, mediante presión negativa, extrae sangre venosa y la entrega a un dispositivo de intercambio de gases conocido como oxigenador o membrana pulmonar1.Dicha membrana está compuesta de fibras huecas, en las cuales discurre oxígeno y aire ambiente. Alrededor de ellas pasa la sangre a fin de que, mediante difusión, exista un intercambio gaseoso que remueva dióxido de carbono (CO2) y aporte oxígeno2. Esta sangre, saturada de oxígeno y con una concentración de CO2 muy baja, es bombeada de nuevo a la circulación venosa del paciente en la aurícula derecha. Es posible que sea bombeada también al sistema arterial, caso en el cual se busca un soporte cardiocirculatorio aparte del apoyo respiratorio2.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1663022478/ECMO_1_adccef0337.webp" /></figure><h3>ECMO y COVID-19</h3>Al inicio de la pandemia por COVID-19, se consideró el uso de la ECMO en pacientes con COVID-19 severo que tenían SDRA, con base en ensayos clínicos previos llevados a cabo durante la crisis por la influenza AH1N1. Sin embargo, existía preocupación de si el contacto de la sangre de pacientes con COVID-19 con membranas artificiales desencadenaría una respuesta inflamatoria aún más severa que causaría la muerte1.En efecto, la tasa de mortalidad de pacientes sometidos a ECMO fue significativa. La Organización para el Soporte Vital Extracorpóreo (ELSO) reportó una tasa de mortalidad de 43.9% al evaluar 1413 pacientes que requirieron ECMO de marzo a septiembre de 2020. Otros países reportaron datos de mortalidades más altas, como Francia, con una tasa a 90 días de 54.3%, y Alemania, con 68%1.Estas variaciones son difíciles de interpretar, pero podrían explicarse por diferencias en la selección de pacientes, la falta de recursos o la experiencia previa con ECMO por parte del equipo tratante1.A medida que avanzó la pandemia, las tasas de fallecimientos variaron considerablemente. Se vio que la mortalidad era menor cuando el tratamiento se llevaba a cabo en centros de referencia con amplia experiencia en ECMO. La supervivencia mejoraba aún más cuando se iniciaba la oxigenación con membrana extracorpórea en los primeros cuatro días de ventilación mecánica invasiva, o cuando existía una hipoxemia severa, definida como una PaO2/FiO2 &lt;65 mm Hg1.En un ensayo simulado, el Consorcio para el Cuidado Crítico de COVID-19 estudió 7435 pacientes que tenían falla respiratoria aguda relacionada con esta infección. Ochocientos cuarenta y cuatro pacientes recibieron ECMO, y de estos, quienes tenían una PaO2/FiO2 menor de 80 mm Hg tuvieron una reducción de la mortalidad de 7.1% (IC 95%: 6.1% a 8.1%), menor que con ventilación mecánica convencional sin ECMO (RR 0.78, IC 95%: 0.75 a 0.82)1. De este estudio se concluyó que factores como una edad inferior a 65 años, la severidad de la hipoxemia (PaO2/FiO2 &lt;80 mmHg), la duración (≤10 días) y la intensidad de la ventilación mecánica (presión de distensión &gt;15 cm H2O) previo al inicio de ECMO se asociaban a mejoría tras la terapia1.<h3>Manejo clínico de pacientes con COVID-19 severo y ECMO</h3>Las indicaciones para la ECMO en COVID-19 severo con SDRA deberían seguir los criterios establecidos antes de la pandemia hasta que se tenga evidencia de alguna indicación contraria. Lo más importante es optimizar el manejo ventilatorio y la posición en prono (a menos que esté contraindicada) antes de iniciar la ECMO1.De varios estudios clínicos se pudo concluir que iniciar la ECMO luego de más de tres días de ventilación mecánica invasiva tendría desenlaces pobres en comparación con pacientes que no hubieran recibido este tipo de soporte. La evidencia actual no permite determinar un tiempo específico en todos los casos, pero se recomienda no retrasar su inicio en pacientes con SDRA1.En cuanto a la posición, el decúbito prono durante la ECMO aumentó la sobrevida a 60 días. Se desconoce qué tipo de ventilación no invasiva sería ideal durante la administración de la ECMO1.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1663022496/ECMO_2_cc5850bc92.webp" /></figure>En cuanto a las complicaciones tromboembólicas, estas son características de la enfermedad, pero también se han asociado a la ECMO. Por ende, se recomienda seguir los mismos protocolos de anticoagulación que se aplican en pacientes sin COVID-191.La duración de la ECMO también es importante y de entrada se sabe que será prolongada en pacientes con COVID-19 en comparación con otros escenarios. En promedio, tiene una duración de 14 días, aunque se han reportado casos de hasta 33 días. No hay indicios de mortalidad a mayor tiempo de ECMO. Sin embargo, lo que sí es preocupante es el consumo de recursos y su impacto en la población general1.Finalmente, la hemofiltración de citoquinas, particularmente de interleuquina 6 (IL-6) no ha mostrado beneficios si se implementa en las primeras 72 horas de ECMO1.<h3>Conclusión</h3>Existen aún muchas preguntas sobre el uso de la ECMO en pacientes con SDRA y COVID-19. Las principales se refieren a la selección de pacientes que tendrían el mayor beneficio de esta terapia, la temporalidad para su inicio y la duración de la misma1. Se necesitan más estudios antes de hacer recomendaciones definitivas, pero no se puede desconocer que esta terapia desempeña un rol importante en el soporte de pacientes con falla ventilatoria como puente para la recuperación o para el trasplante pulmonar1.<h4>Comentario editorial</h4>A pesar de que existe evidencia contradictoria respecto al uso de la ECMO en COVID-19, no se puede desconocer su utilidad como coadyuvante en el tratamiento de pacientes con falla ventilatoria. Es importante conocer cómo funciona y sus indicaciones, con el fin de elegir de manera temprana los pacientes que deberían someterse a este tipo de terapia y de este modo aumentar sus posibilidades de recuperación.<figure class="poll" data-id="372">{ Poll ID: 372}</figure>

Medicina Interna

Cuidado Intensivo Pediátrico

Medicina Familiar

Docred

Indicaciones respiratorias para la oxigenación por membrana extracorpórea 

El soporte con ECMO puede aumentar la sobrevida de pacientes con SDRA asociado a COVID-19. Lea más acá.