La tomografía axial computarizada (TAC) ha tomado especial relevancia para el diagnóstico de enfermedad coronaria como alternativa no invasiva a la angiografía coronaria. A continuación se describe un ensayo clínico que comparó estas dos técnicas en cuanto a posibilidad de desenlaces cardiovasculares mayores en el seguimiento

El cateterismo coronario es el estándar de oro para el diagnóstico de enfermedad coronaria, con la ventaja de que permite instaurar un tratamiento de revascularización durante el mismo procedimiento cuando el paciente lo requiera. Sin embargo, se asocia a complicaciones mayores y solo entre el 38% y el 50% de los pacientes que se someten a este procedimiento son realmente diagnosticados con enfermedad coronaria.1,2La tomografía axial computarizada (TAC) ha mostrado ser una alternativa útil y no invasiva en el diagnóstico de estos pacientes, con menos riesgo de eventos adversos y con la posibilidad de identificar los pacientes que realmente se beneficiarían de un cateterismo.1,3Ensayos clínicos previos ya demostraron que la TAC es equiparable en el diagnóstico de enfermedad coronaria a los estudios coronarios funcionales, como la electrocardiografía durante el ejercicio o el ecocardiograma con estrés tanto farmacológico como de ejercicio.1En este sentido, investigadores alemanes realizaron el ensayo clínico Diagnostic imaging strategies for patients with stable chest pain and intermediate risk of coronary artery disease (DISCHARGE), con el fin de comparar la TAC con el cateterismo coronario en el diagnóstico de enfermedad coronaria en pacientes con angina estable que, según su probabilidad pretest, ya habían sido remitidos para cateterismo.1Como desenlace primario se evaluaron eventos adversos cardiovasculares mayores definidos como muerte por causa cardiovascular, infarto agudo de miocardio no fatal y evento cerebrovascular no fatal.1<h3>Diseño del estudio</h3>Se eligieron pacientes mayores de 30 años con angina estable y probabilidad intermedia para enfermedad coronaria, que acudieron para cateterismo coronario a 26 centros de 16 países europeos distintos entre octubre de 2015 y abril de 2019. Se excluyeron pacientes en hemodiálisis, que no tuviesen ritmo sinusal y gestantes. Los participantes se aleatorizaron uno a uno en el grupo de TAC y en el de catererismo.1Dentro de los desenlaces secundarios se tuvieron en cuenta las complicaciones en las primeras 48 horas tras los procedimientos, la presencia de angina durante las 4 semanas posteriores, la calidad de vida  y la condición física.1<h3>Resultados</h3>Un total de 3667 participantes con un promedio de 60.1 años se incluyeron en el estudio, 1833 en el grupo de TAC y 1834 en el de cateterismo, con 56.2% de mujeres y un seguimiento promedio de 3.5 años.1Aproximadamente un tercio de los participantes fueron sometidos a evaluaciones funcionales no invasivas antes de ser asignados a alguna intervención. El 25.7% de ambos grupos fue identificado con enfermedad coronaria obstructiva.1En el grupo de TAC, 404 pacientes requirieron cateterismo, y en el 72.5% de los participantes se identificó enfermedad coronaria obstructiva durante el cateterismo coronario.1El desenlace primario fue identificado en el 2.1% del grupo de TAC durante el seguimiento de 3.5 años y en el 3% del cateterismo. En cuanto a desenlaces secundarios, se identificaron 42 complicaciones mayores relacionadas con el cateterismo, que incluyeron 11 casos de infarto agudo de miocardio no fatal y uno de evento cerebrovascular.1En el grupo de TAC, se identificaron cinco casos de eventos adversos mayores, uno relacionado propiamente con la toma del TAC y cuatro con bypass coronario.1En el seguimiento de 4 semanas, la angina fue reportada en menos del 10% de los pacientes y su incidencia no fue diferente en ambos grupos. De la misma forma, la calidad de vida y la condición física fueron similares para ambos grupos.1<h3>Discusión</h3>En el presente estudio no se identificaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de intervención para el desenlace primario de eventos adversos cardiovasculares mayores.1La estrategia de la TAC como diagnóstico inicial se asoció a menores complicaciones y menores procedimientos de revascularización. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a reaparición de angina en el seguimiento para ambos grupos.1 También se confirmó la seguridad del uso de TAC en estos pacientes, con la ventaja de que además identifica enfermedad coronaria encubierta, lo que es de gran valor para pacientes con sintomatología atípica.1La razón por la cual se eligieron pacientes con probabilidad pretest intermedia para enfermedad coronaria es que estudios previos demostraron que estos individuos son quienes más se benefician del uso de imágenes diagnósticas cardíacas.1El hecho de que solo el 22% de los pacientes del grupo de TAC requirieran cateterismo hizo que hubiera menos complicaciones mayores, lo que muestra una vez más la superioridad de las técnicas no invasivas.1Finalmente, la gran limitación del estudio es que tanto los participantes como el equipo médico conocían la asignación de cada participante a una determinada intervención, lo que pudo haber influido en los desenlaces.1En conclusión, la estrategia de hacer una TAC inicial no tuvo diferencias significativas en cuanto a la incidencia de eventos cardiovasculares mayores, pero sí se asoció a un menor riesgo de complicaciones relacionadas a procedimientos de revascularización.1 <h3>Comentario editorial</h3>Es de vital importancia saber que existen técnicas no invasivas útiles en el diagnóstico de enfermedad coronaria, para así seleccionar de mejor manera los pacientes que realmente se beneficiarán de un cateterismo coronario, y con quienes vale la pena asumir los riesgos asociados a este tipo de procedimientos. Este estudio permite hacer un llamado a los radiólogos sobre la necesidad de entrenarse de manera especial en imágenes diagnósticas cardíacas para apoyar estos procesos. ¿Qué estrategia utiliza usted en su práctica clínica para seleccionar los pacientes que irán a cateterismo coronario? Déjenos saber su respuesta en los comentarios.

Medicina Interna

Cardiología

Medicina Familiar

Docred

Estudio de la angina estable: ¿angiografía invasiva o tomografía?

La TAC ha mostrado tener menos riesgo de complicaciones en el seguimiento de pacientes que requieren revascularización. Lea más aquí. 