Los opioides continúan siendo parte fundamental en el manejo del dolor y la recuperación completa de muchos pacientes. Definir estrategias para su uso seguro y evitar que se conviertan en drogas de abuso es fundamental para continuar obteniendo sus beneficios, sobre todo en la fase posoperatoria.

El uso indiscriminado de opioides en las últimas décadas ha sido alarmante en varios países de altos ingresos. Para 2017 se reportaron 109.500 casos de muertes por abuso de fármacos a nivel global, 43% de las cuales ocurrieron en Estados Unidos. Inicialmente, la atención viró hacia su prescripción inadecuada para el manejo de dolor crónico no oncológico. Sin embargo, este grupo de fármacos es útil para el manejo de dolor agudo posoperatorio, lo que sugiere que la crisis del abuso en realidad se debe a su prescripción inadecuada de manera ambulatoria1,2. Una revisión retrospectiva de más de 300.000 pacientes reveló que el 95% fueron tratados con opioides en el ámbito quirúrgico3.En una revisión sistemática de la literatura publicada en JAMA Surgery, se exploraron las dificultades actuales que existen en el empleo de opioides, desde su farmacología y su uso perioperatorio hasta los factores que podrían implementarse para evitar la adicción1.<h3>Sobreuso de opioides</h3>El sobreuso empezó como una práctica bien intencionada para manejar el dolor. Sin embargo, se ha desconocido la diferencia entre dolor agudo (en el cual los opioides responden de manera efectiva al daño tisular que lo causa) y dolor crónico no oncológico (que refleja una disfunción del sistema de dolor y en el cual los opioides no tienen acción) y esto ha contribuido en gran medida a la aparición de la crisis1.En Estados Unidos se prescriben opioides de manera regular a pacientes en fase posoperatoria inmediata y luego se medican por tiempo prolongado de manera ambulatoria sin ofrecer otros grupos de medicamentos, con lo cual se transmite el mensaje de que son los únicos fármacos efectivos para el manejo del dolor. Estudios revelan que la dosis promedio en EE.UU. es seis veces mayor que en cualquier otro país1.<h3>Evaluación integral del dolor</h3>La evaluación se lleva a cabo mediante la escala visual análoga del dolor, ampliamente promovida por la campaña que promueve la inclusión del dolor como quinto signo vital. La escala es una herramienta útil en el escenario posoperatorio agudo, sin embargo, esta escala es unidimensional y desconoce otras áreas de la vida del paciente que pueden estar siendo afectadas por el dolor, bajo las cuales no se puede evaluar de manera completa la necesidad de escalonar el manejo analgésico o el uso de opioides de manera crónica.1. Por lo anterior, se ha abogado por cambiarla por una evaluación de la funcionalidad del paciente como medida para definir su analgesia a largo plazo. <h3>Opioides en el dolor posoperatorio</h3>Dado que los opioides son efectivos en el manejo del dolor agudo del posoperatorio, se prefiere utilizar aquellos de liberación inmediata. En tales casos no se aconsejan los de liberación controlada, como la oxicodona oral, ya que predisponen al abuso. Debido a su farmacología, son difíciles de titular y no producen un efecto analgésico inmediato, por lo que pueden dar al paciente la falsa sensación de que requiere mayores dosis. Además reportan mayor incidencia de efectos adversos1.Por otra parte, se ha visto que el uso de opioides durante la anestesia no determina el abuso de manera ambulatoria. La razón más importante para suspender su uso en el transoperatorio es la posibilidad de depresión respiratoria inmediatamente después de la cirugía.1Es importante preguntarse en qué dosis se administran los opioides y durante cuánto tiempo para manejar el dolor posoperatorio, puesto que las prescripciones prolongadas aumentan el riesgo de abuso. Aunque no existe evidencia sobre parámetros en tiempo, se sugiere que cada caso se individualice y que si el paciente lleva más de 24 horas en hospitalización sin requerir manejo con estos medicamentos, no se le formulen de manera ambulatoria ni como fármacos de rescate1.Finalmente, se debe evaluar muy bien a los pacientes que presenten tolerancia prequirúrgica a los opioides a la hora de dirigir la analgesia posoperatoria. Estas personas per se requerirán mayores dosis para lograr buenos efectos analgésicos y por lo tanto están en alto riesgo de abuso1.<h3>Estrategias de mitigación</h3>Los programas de buena administración de opioides permiten su uso en el escenario agudo, sin predisponer a los pacientes a eventos adversos o adicción. Sin embargo, estas estrategias también deben tomarse con cautela. El exceso de control tiene efectos negativos puesto que expone a los pacientes a un inadecuado manejo del dolor, sin que esto signifique una disminución significativa en las muertes por opioides. La figura 1 expone las variables que deben tenerse en cuenta para un uso seguro de opioides en el posoperatorio1.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1661901571/grafica_uso_de_opioides_en_el_dolor_posoperatorio_FIGURA_1_ccfca8c9d5.webp" /></figure><h3>Conclusión</h3>Los opioides continúan siendo parte fundamental del manejo analgésico de los pacientes. Por tal razón, se deben implementar estrategias de uso seguro para sacar provecho de sus beneficios sin contribuir a la crisis de uso indiscriminado 1. <h4>Comentario editorial</h4>Los opioides son fundamentales en el manejo del dolor agudo. Conocer la posibilidad de adicción y las estrategias para utilizarlos de forma segura es indispensable en la práctica clínica de los galenos. Se debe individualizar cada caso, reconociendo en cada paciente el riesgo de adicción para decidir a conciencia si se deben utilizar o no.  <figure class="poll" data-id="366">{ Poll ID: 366}</figure>

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Uso seguro de opioides para el dolor posoperatorio

Los opioides son excelentes para el manejo del dolor agudo posoperatorio, pero no se debe abusar de ellos ya que pueden generar adicción. 