El choque cardiogénico y las crisis hipertensivas son causas de edema pulmonar agudo. El abordaje de este tipo de pacientes debe ser integral dadas las potenciales consecuencias multiorgánicas de la congestión alveolar pulmonar. Es por eso que al momento de enfrentarnos a un paciente con edema agudo de pulmón debemos plantearnos una serie de interrogantes para definir la mejor opción de tratamiento que disminuya la morbimortalidad asociada y el riesgo de reingreso hospitalario. El edema pulmonar agudo es una de las principales causas de hospitalización en pacientes mayores de 65 años, en quienes se asocia a altas tasas de mortalidad y reingreso hospitalario. Se estima que hasta el 50% de los pacientes que presentan un episodio de edema pulmonar reingresan por la misma causa en los siguientes 6 meses y que 1 de cada 3 muere en el primer año después del evento. Si tenemos en cuenta el impacto de esta condición, una reciente revisión publicada en Intensive care Medicine recoge las 10 preguntas clave que debe hacerse el médico a la hora de enfrentarse a un paciente con edema pulmonar agudo:1.¿De qué estamos hablando?El edema pulmonar agudo se define como un incremento súbito de la presión capilar pulmonar como resultado de una falla aguda y fulminante del ventrículo izquierdo (VI), o por insuficiencia mitral severa aguda. Los criterios clínicos para definir la presencia de congestión pulmonar incluyen disnea con ortopnea, taquipnea, incremento del trabajo respiratorio y falla ventilatoria. La hipoxia está siempre presente en los casos de edema pulmonar agudo y en algunos casos es difícil diferenciarlo de un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).2. ¿Qué sabemos de la fisiopatología?El edema alveolar se genera por un aumento abrupto de la presión hidrostática capilar. En general la resolución suele ser rápida dado que la barrera alveolo-epitelial se mantiene intacta, sin embargo, cuando existe disrupción de las unidades capilares alveolares puede perpetuarse el edema y asociarse a un proceso inflamatorio agudo, en el cual el uso de diuréticos no es suficiente y se requiere el apoyo de la ventilación mecánica invasiva (VMI).3. ¿Cómo puede llevar a disfunción multiorgánica?El efecto del edema pulmonar agudo puede trasladarse a otros órganos como el intestino, el cerebro, el sistema neuroendocrino y los vasos sanguíneos, lo que lleva a disfunción multiorgánica debida a congestión. La respuesta neurohumoral e inflamatoria a la congestión y la hipoperfusión periférica (en particular en los casos de edema pulmonar cardiogénico) puede contribuir a la lesión multiorgánica. 4. ¿Cómo reconocerlo?La medición del péptido natriurético debe integrarse a todo el ejercicio clínico de interpretación de signos y síntomas del paciente con sospecha de edema pulmonar agudo. Otras herramientas útiles en este escenario son la radiografía de tórax y la ultrasonografía cardíaca y pulmonar. El objetivo es el reconocimiento oportuno de la congestión pulmonar, la inestabilidad hemodinámica y las potenciales causas o precipitantes subyacentes. 5. ¿Cuáles son las metas de tratamiento?Las metas de tratamiento del edema pulmonar agudo consisten en mejorar la oxigenación, mantener una presión sanguínea adecuada y reducir el exceso de líquido extracelular. 6. ¿Cómo asegurar una adecuada oxigenación?El edema pulmonar incrementa hasta 20 veces el trabajo respiratorio y el consumo de oxígeno. Esta sobrecarga al sistema cardiopulmonar puede aliviarse parcialmente por medio de ciclos de ventilación mecánica no invasiva (VMNI).La VMNI reduce la precarga cardíaca y la poscarga del VI e incrementa la poscarga del ventrículo derecho, lo que facilita en última instancia la función cardíaca. La VMNI debe usarse con el objetivo de reversar la falla respiratoria, evitar la intubación orotraqueal y reducir la mortalidad en pacientes de alto riesgo. Las terapias de oxígeno a alto flujo son una alternativa que puede mejorar la oxigenación y la frecuencia respiratoria en pacientes con edema pulmonar agudo, sin embargo, siempre que el paciente no mejore rápidamente con este tipo de intervención debe iniciarse oportunamente la VMNI. 7. ¿Cómo usar los diuréticos de asa?El uso de diurético de asa parenteral es el pilar de tratamiento del edema pulmonar agudo. Estos incrementan la excreción de agua y sodio, esto mejora rápidamente los síntomas de forma dosis dependiente, no obstante, pueden causar mayor activación neurohumoral, anormalidades electrolíticas y peores desenlaces si no se usan de manera adecuada. Es preferible iniciar a dosis bajas y vigilar la respuesta según el gasto urinario y el contenido de sodio en orina. La mejoría del patrón respiratorio debe guiar el tratamiento, y la monitorización del gasto urinario debe ser un parámetro que ayude en la optimización del mismo. En caso de pobre respuesta se puede incrementar gradualmente la dosis y asociar el uso de diuréticos tipo tiazidas.8. ¿Cuál es el papel de los vasodilatadores?Los vasodilatadores intravenosos (nitratos) presentan un efecto variable e impactan sobre la reducción del retorno venoso, disminuyen la congestión y la poscarga, y llevan a la mejoría de los síntomas. En el caso de edema pulmonar agudo asociado a crisis hipertensiva, la meta del tratamiento es reducir la presión arterial más que forzar la diuresis, pero en pacientes normotensos el uso de vasodilatadores puede aumentar el riesgo de hipotensión con importante morbimortalidad asociada. 9. ¿Cómo evitar el reingreso hospitalario?Una vez se ha logrado la estabilización respiratoria y hemodinámica, se debe optimizar el tratamiento del paciente antes del egreso. Los principales objetivos del tratamiento de mantenimiento son: (1) aliviar la congestión; (2) tratar las comorbilidades e (3) iniciar o reiniciar medicaciones orales de control. Una de las opciones terapéuticas es introducir el uso de inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA) en pacientes con edema pulmonar agudo y disfunción del VI. El uso de betabloqueadores debe reiniciarse en pacientes que los recibían previamente una vez resuelto el edema pulmonar. 10. ¿Se requieren equipos multidisciplinarios para mejorar los desenlaces?Los equipos multidisciplinarios aseguran mayor calidad en la toma de decisiones, cuidado estandarizado de los pacientes y mejoría en los desenlaces.  También le puede interesar: <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-mandamientos-falla-cardiaca" target="_self">Los “10 Mandamientos” para el Tratamiento de la Falla Cardíaca</a>

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10 Preguntas para el Abordaje del Edema Pulmonar

10 preguntas para definir el mejor tratamiento y abordaje de los pacientes con edema pulmonar agudo cardiogénico